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Formulaire de plaintes et médiation hospitalière

Merci de compléter ce formulaire de la manière la plus exhaustive possible. Afin de garantir le meilleur suivi à votre plainte, nous vous demandons de le compléter une seule fois et d'éviter de transmettre votre message par mail à de multiples adresses. Nous vous remercions pour votre compréhension.

Formulaire de plaintes et médiation hospitalière

Si votre formulaire a bien été transmis, une confirmation vous sera envoyée.

Coordonnées du plaignant

Êtes-vous le patient concerné par les faits (champ obligatoire):

Coordonnées du patient

Longueur maximale : 20

Longueur maximale : 20

Vous ne pouvez choisir une date dans le futur

Longueur maximale : 20

Longueur maximale : 20

Longueur maximale : 20

Longueur maximale : 20

Longueur maximale : 15

La plainte concerne (champ obligatoire):

Une hospitalisation

Une consultation

Le service des Urgences

Autre plainte

Longueur maximale : 5000

Longueur maximale : 5000

Taille par fichier : 5.0 Mo
Taille maximale poour tous les fichiers : 15.0 Mo
Nombre maximal de fichiers : 3

champs obligatoires

Le Médiateur est compétent pour traiter les plaintes relatives à l’exercice des droits octroyés aux patients par la loi du 22 août 2002 relative aux droits des patients. Les plaintes sortant du cadre de la loi sont envoyées à la Direction médicale de l’institution concernée et/ou au service(s) adéquat(s) en vue du suivi requis.

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