Accueil Ressources Centre de Documentation

Formulaire de demande de Dossier Médical - Patient

Vous souhaitez obtenir une copie de votre dossier médical, ou de celui d'une tierce personne ? Remplissez ce formulaire pour introduire une demande auprès des services concernés. Certains champs ou certaines pièces jointes sont obligatoires.

Formulaire de demande de Dossier Médical - Patient

Si votre formulaire a bien été transmis, une confirmation vous sera envoyée.

Coordonnées du patient

Longueur maximale : 25

Longueur maximale : 20

Longueur maximale : 20

Longueur maximale : 50

Vous ne pouvez choisir une date dans le futur

Longueur maximale : 15

Demande : Je souhaiterais que vous fassiez parvenir les documents suivants :

Le dossier médical complet :

OU

Longueur maximale : 20

ET/OU

Vous ne pouvez choisir une date dans le futur

Vous ne pouvez choisir une date dans le futur

Je souhaite que le dossier soit envoyé à (champ obligatoire):

Si "Envoyé à mon médecin" :

Longueur maximale : 20

Longueur maximale : 25

Longueur maximale : 50

Longueur maximale : 5000

Taille par fichier : 5.0 Mo
Taille maximale poour tous les fichiers : 15.0 Mo
Nombre maximal de fichiers : 5

champs obligatoires

Lors de la tentative d'envoi, si des éléments sont manquants, vous serez avertis par un encadré jaune vous signalant les éléments à ajouter. Sans cela, le formulaire ne pourra être envoyé. 

Captcha
captchaImage

Si votre formulaire a bien été transmis, une confirmation vous sera envoyée.