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Du 13 au 18 mai derniers se tenait à San Francisco la très prestigieuse American Thoracic Society International Conference annuelle, parmi les deux plus gros congrès internationaux de pneumologie au monde. Et pour cette édition 2022, c’est une Liégeoise qui a été conviée à présenter la revue littéraire de l’année dans le domaine de l’asthme, au sein de la session « Clinical Year in Review ». Il s’agit du Pr. FLorence SCHLEICH, une jeune pneumologue cheffe de clinique au Service de Pneumologie et Allergologie du CHU de Liège. Un honneur rare, « qui à ma connaissance n’avait encore jamais été attribué à un pneumologue belge », félicite le Pr. Renaud LOUIS, chef du Service. Une invitation que l’intéressée voit comme « un beau cadeau », et qui représente surtout une belle reconnaissance de ses travaux sur l’asthme sévère. Pour le CHU de Liège, cet événement exceptionnel est aussi l’occasion de consacrer un focus aux recherches de Florence Schleich.

Qui êtes-vous ?

Qui est le Professeur Florence Schleich ?

Pr. Florence Schleich -WEB1

Entre FLorence SCHLEICH et la pneumologie, c’est d’abord un « coup de foudre ». Sortie de ses études de Médecine en 2005 à l’Université de Liège, elle fait ses premiers pas comme assistante dans le domaine de l’endocrinologie. C’est au détour d’un passage au Service de Pneumologie durant sa formation en Médecine interne qu’elle rencontrera sa future vocation, comme une révélation : « J’ai de suite su que j’en ferais mon métier », confie-t-elle. « La pneumologie alliait tout ce que j’aime dans la médecine : une grande variété, la prise en charge de pathologies chroniques, les actes techniques et un contact étroit avec les patients ». Elle décroche alors une bourse européenne pour travailler un an et demi à Maastricht sur l’analyse des composés organiques volatils exhalés aux côtés du Pr. Émile Wouters, avant de terminer sa formation en Pneumologie à Liège en 2011.

La pneumologie alliait tout ce que j’aime dans la médecine

Professeur Florence Schleich

 

Immédiatement engagée au CHU de Liège dans le Service de Pneumologie et Allergologie du Pr. Renaud Louis, Florence Schleich se spécialise progressivement dans les pathologies obstructives telles que l’asthme sévère et la BPCO, et s’implique de plus en plus au sein de la Clinique de l’asthme. En 2014, elle défend une thèse sur « des biomarqueurs prédictifs de réponse aux traitements dans les différents types d’asthme ». En moins de dix ans, elle compte plus d’une centaine de publications à son actif.

La qualité de ses travaux ne l’empêche pas de se définir comme une « clinicienne avant tout », d’autant qu’elle puise invariablement ses questions de recherche « en consultation, au contact des patients ». Aujourd’hui cheffe de clinique, Florence Schleich apprécie particulièrement le cadre de l’hôpital universitaire, notamment pour ses « interactions très riches avec le GIGA en recherche fondamentale, mais aussi parce que les protocoles d’études cliniques nous permettent de proposer aux patients des traitements innovants auxquels ils n’auraient pas accès autrement ». 

Depuis 2020, Florence Schleich est également Secrétaire scientifique de la Société Belge de Pneumologie, Présidente du Groupe Asthme et Allergie au niveau belge (BeRS) depuis 2018, et Présidente du Groupe 5.2 à l’European Respiratory Society (ERS).

Prédire la réponse aux traitements de l’asthme

Les quatre grands phénotypes d’asthme (éosinophilique ; neutrophilique ; mixte, combinant une élévation des deux types de cellules inflammatoires ; et pauci-granulocytaire, sans élévation d’aucune des deux) répondent de manière très contrastée aux traitements par corticoïdes inhalés. « L’asthme éosinophilique répond extrêmement bien, à l’inverse du neutrophilique et du paucig-ranulocytaire qui s’améliorent peu avec les ICS», rappelle le Pr. Florence Schleich.

WEB-3Cependant, déterminer le phénothype asthmatique d’un patient à l’aide de l’expectoration induite se fait rarement : « Cela nécessite des analyses complexes et coûteuse, qui prennent du temps et nécessitent des techniciens bien formés ». En Belgique, le CHU de Liège est d’ailleurs un des seuls centres à les réaliser en routine. C’est pourquoi les recommandations préconisaient « de majorer systématiquement les traitements par corticoïdes inhalés chez tout patient toujours symptomatique, sans tenir compte de son statut inflammatoire ». Avec comme corollaire un risque accru d’effets secondaires tels que les dysphonies, et un coût considérable de traitements au long cours parfois peu efficients.

Des tests accessibles pour les cliniciens

D’où l’idée de fournir des outils accessibles au clinicien « qui permettraient d’identifier plus facilement et plus rapidement le phénotype des patients, de façon à mieux orienter leur traitement ». C’est ainsi que Florence Schleich s’est attelée à identifier des marqueurs de substitution à l’expectoration induite, qui feraient l’objet de sa thèse en 2014.

Au sein du laboratoire de Pneumologie du CHU de Liège, la jeune chercheuse a pu mettre en évidence une série de biomarqueurs intéressants, dont le monoxyde d’azote (NO) dans l’haleine et l’éosinophilie dans le sang, qui prédisent assez fidèlement la présence corollaire d’éosinophiles dans le crachat[1]. Si ces marqueurs sont imparfaits, « ils démontrent une bonne fiabilité et ont le mérite d’être mesurables par des tests simples, non invasifs et réalisables par tous les cliniciens sans analyse d’expectoration, avec des résultats disponibles en quelques secondes pour le FeNO et en deux ou trois heures pour le sang ! », se réjouit le Pr. Florence Schleich.

« Ainsi un NO supérieur à 50ppb dans l’air exhalé ou un taux élevé d’éosinophiles dans le sang prédisent une bonne réponse aux corticoïdes inhalés ». Et inversement, « un taux de FeNO <20ppb ou des éosinophiles sanguins <150/mm3 sont le plus souvent associés à une mauvaise réponse au traitement. Nous avons par ailleurs identifié d’autres marqueurs de l’haleine, et la simplification de leur mesure est en cours », ajoute la pneumologue.


[1] F. Schleich et al. Exhaled nitric oxide thresholds to predict sputum eosinophil count ≥ 3% in a cohort of unselected asthmatics. Thorax 2010; 65 : 1039-1044.


L’éosinophilie, une clé pour caractériser l’asthme

In fine, cette recherche a permis de confirmer le rôle prépondérant des éosinophiles dans l’asthme[1], aboutissant à un nouveau phénotypage fondé exclusivement sur l’éosinophilie[2], plus largement utilisable par les cliniciens. La chercheuse conclut qu’en dépit des anciennes recommandations, « il est plus pertinent de traiter un patient en fonction de son profil inflammatoire plutôt que de ses symptômes. En l’absence d’inflammation bronchique éosinophilique, on peut diminuer les doses de corticoïdes inhalés en toute sécurité, alors que lorsque l’inflammation corticosensible est insuffisamment contrôlée sous ICS, il convient d’en majorer la dose».

Dans la foulée de sa thèse, la pneumologue a mené une série d’autres recherches montrant notamment que « l’éosinophilie présente en excès dans les deux compartiments, bronchiques et sanguins, permet d’identifier les cas asthmatiques les plus graves, dont l’évolution est associée à des comorbidités ORL, une augmentation du risque d’exacerbations, une moins bonne fonction respiratoire et des symptômes majorés» ; ou encore « de prédire le déclin fonctionnel respiratoire chez les asthmatiques sévères », grâce à l’analyse des données des quelques 1.500 patients consignées dans le Registre belge de l’asthme sévère.


[1] F. Schleich et al. Importance of concomitant local and systemic eosinophilia in uncontrolled asthma. Eur Respir J. 2014 Jul;44(1):97-108.

[2] F. Schleich et al. Exhaled volatile organic compounds are able to discriminate between neutrophilic and eosinophilic asthma. AJRCCM 2019. 200(4), 444-453.


Covid sévère : les asthmatiques pas plus à risque que les autres !

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L’arrivée du COVID-19 en 2020 a suscité nombre d’inquiétudes, surtout par rapport aux personnes plus fragiles. Parmi celles-ci, on a craint que les asthmatiques ne représentent un public particulièrement susceptible de contracter un Covid sévère, voire d’en décéder. « Notamment parce qu’ils présentent une immunité antivirale réduite, et que lorsqu’ils sont confrontés à un virus, leur asthme aura tendance à s’exacerber », rappelle le Pr. Florence Schleich.

En outre, les premières études chinoises sur le sujet rapportaient que « les patients avec un faible taux d’éosinophiles dans le sang étaient plus à risques de développer une forme grave de COVID-19. Comme certains traitements biologiques prescrits chez les asthmatiques sévères visent la quasi déplétion des éosinophiles, on était particulièrement inquiets pour l’évolution de ces patients en cas d’infection à SARS-CoV-2 », se souvient la pneumologue. Par ailleurs, « les corticoïdes inhalés ayant un effet immunosuppresseur local, certains médecins se demandaient s’il ne fallait pas envisager de réduire provisoirement les traitements ».

Florence Schleich entreprend alors de confirmer ses craintes. Elle lance durant les deux premières vagues de la pandémie une analyse multivariée sur quelque 700 patients asthmatiques sévères, en collaboration avec huit autres centres belges. Simultanément, une étude du risque pour les asthmatiques en cas d’hospitalisation pour COVID-19 est lancée au sein du CHU de Liège. Son projet décroche une bourse de la Fondation Léon Frédéricq, et publie rapidement des résultats surprenants : « aucun de ces 700 patients ne s’est trouvé hospitalisé aux soins intensifs ou décédé ! ». Parallèlement, l’observation des patients hospitalisés pour COVID-19 au CHU de Liège confirme ces premiers constats : « Les asthmatiques n’étaient en réalité pas plus à risques que les autres de se retrouver aux soins intensifs, ni de mourir de la COVID-19». Par ailleurs cette étude a permis de mettre en évidence d’autres facteurs de risques (l’âge, le sexe masculin, l’obésité, etc.). Quant à extrapoler ces résultats à l’avenir, « il s’agirait de les confirmer dans le contexte d’autres variants », avance prudemment la spécialiste.

Le sport plus efficace que les corticoïdes ?

Depuis deux ans, le Pr. Florence Schleich est engagée dans une recherche toute différente, dédiée à explorer l’effet de l’activité physique sur l’inflammation dans l’asthme. Elle collabore pour cela avec le Pr. Thierry BURY, grand spécialiste de la physiologie de l’effort, qui s’occupe notamment d’évaluer les sportifs de haut niveau dont les joueurs du Standard. Comme l’explique la pneumologue, « On sait par exemple que chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en revalidation, une activité physique bien conduite donne d’excellents résultats sur la tolérance à l’effort, et améliore sensiblement la qualité de vie. En revanche, on dispose d’assez peu de données sur l’asthme ». Dans le cadre d’une pathologie chronique associée à des traitements à vie assez coûteux, l’enjeu de la recherche se dessine clairement.

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Freiné un temps par les mesures sanitaires, le recrutement des patients reprend. Une partie des asthmatiques est intégrée à un programme sportif de trois mois soigneusement mis au point avec le Pr. Bury, encadré par une kinésithérapeute et un coach spécialisés ; d’autres sont inclus dans un groupe de contrôle ou dans un troisième groupe, recevant exclusivement de la kinésithérapie respiratoire. Pour la chercheuse, « Il s’agit d’évaluer la progression d’une série de paramètres, mesurés à l’entame et à la sortie du programme (spirométrie, expectorations, composition corporelle, questionnaires, test à l’effort, etc.) : la capacité à l’effort et l’endurance, la perception de l’essoufflement, l’inflammation bronchique, la fonction respiratoire, la force musculaire et la densité osseuse, la condition physique, la composition masse grasse/masse maigre… ».

L’objectif est de fournir des données précises pour l’asthme en général et pour les différents phénotypes inflammatoires « qui ne se comporteront pas forcément de la même manière ». Les résultats de l’étude sont attendus pour fin 2023, mais déjà, « des tendances très positives se dessinent en termes de qualité de vie, et la plupart des patients en fin de programme nous demandent de le poursuivre », se réjouit la pneumologue. Très sportive elle-même, le Pr. Florence Schleich se montre particulièrement enthousiaste à l’idée de voir aboutir l’étude, projetant déjà « d’étendre la recherche à d’autres pathologies respiratoires ».

Message aux médecins traitants

Traités sans diagnostic ?

« De nombreux patients vont consulter leur médecin avec des symptômes mimant ceux de l’asthme, dans le décours d’une infection respiratoire récente ou d’une infection atypique telle qu’un chlamydia pulmonaire ou un mycoplasme par exemple », note le Pr. Florence Schleich. « Si l’on observe chez ces patients une amélioration dans les semaines qui suivent sous corticoïdes inhalés, cela peut être lié à l’éloignement de l’infection davantage qu’au traitement ! ». Pour la pneumologue, « Il n’est pas rare de voir des patients traités depuis des années par corticoïdes inhalés sans avoir jamais été diagnostiqués ». Elle recommande ainsi « de réaliser systématiquement une spirométrie avant d’entamer des traitements d’épreuve qui risqueront de se prolonger, voire d’initier une escalade thérapeutique ».

63-message médecins-4-WEB1000x500Penser au dosage des éosinophiles dans le sang

Face à un asthme mal contrôlé, suspecté d’être sévère, « autrement dit lorsqu’il faut recourir aux antibiotiques ou au Medrol au moins une fois par an, il ne faut pas hésiter à réaliser un dosage d’éosinophilie dans le sang, qui fera gagner un temps précieux en pneumologie ».

Un patient sur deux utilise mal son inhalateur !

En matière de traitements inhalés, toutes sortes de dispositifs sont disponibles sur le marché, plus ou moins coûteux. Or d’après les études menées en Belgique, « plus de la moitié des patients font au moins une erreur lors de la prise ! », alerte le Pr. Florence Schleich. Au chapitre des maladresses les plus fréquentes, « les patients ne vident pas leurs poumons avant l’inhalation, n’inhalent pas assez fort ou trop fort, activent mal le dispositif ou l’activent en fin d’inspiration, ou encore ne bloquent pas leur respiration après la prise ». Elle insiste : « Même si c’est plutôt le rôle du pharmacien, il ne faut pas hésiter à vérifier que le patient utilise bien son traitement et à corriger ses gestes au besoin, voire à opter pour des inhalateurs plus simples d’usage. Surtout chez des patients particuliers tels que les parkinsoniens par exemple »

« D’autres négligent de se rincer la bouche ou la rincent sans recracher, et risquent de développer des mycoses ou des palpitations ». Cependant certains patients ultrasensibles développent tout de même des mycoses malgré un rinçage méticuleux. « Dans ce cas, on peut tester un autre puff, voire envisager de réduire le dosage. Les particules ultrafines pourraient, de par leur moindre déposition pharyngo-laryngée, provoquer moins ce type d’effets secondaires».

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