Cancers de l’œsophage et du pancréas : un centre d’excellence dédié aux chirurgies complexes a vu le jour en région liégeoise.

 

Malgré les progrès réalisés en oncologie ces dernières décennies, le cancer de l’œsophage et plus encore du pancréas demeurent un challenge thérapeutique qui imposent une prise en charge multidisciplinaire dans un centre expert.

Ces deux cancers sont essentiellement tributaires d’une chirurgie complexe, pierre angulaire du traitement, mais à haut potentiel de morbi-mortalité, plaidant également en faveur de la création de centres d’excellence.

Ainsi depuis le 1^er juillet 2019, seuls dix centres en Belgique se sont vus autorisés à pratiquer des chirurgies complexes de l’œsophage, contre plus de quatre-vingts auparavant. Cette décision concerne également les chirurgies pancréatiques complexes, qui sont désormais réalisées exclusivement dans quinze centres hospitaliers sur le territoire. Parmi les institutions sélectionnées, le CHU de Liège est habilité à pratiquer les deux types d’interventions, s’imposant comme un centre de référence en région liégeoise pour les chirurgies œsophagiennes et pancréatiques complexes, majoritairement dans un contexte oncologique[1].

Décidée par les autorités, « cette centralisation vise essentiellement à assurer aux patients la meilleure qualité de soins possibles, en réservant l’accréditation aux hôpitaux les plus expérimentés », commente le Pr. Arnaud DE ROOVER, chef du Service de Chirurgie abdominale, endocrinienne et Transplantation du CHU de Liège. C’est pourquoi les premiers critères de sélection des hôpitaux se sont basés sur le nombre d’interventions réalisées (avec un minimum de 75 opérations en trois ans), partant du constat que les chances de survie en cas de cancer de l’œsophage ou du pancréas sont nettement plus élevées dans les hôpitaux qui pratiquent au moins 20 interventions par an. La mortalité peut ainsi varier du simple au double en fonction du volume d’activités, selon une analyse des données belges de 2008 à 2016 menée par la Fondation Registre du Cancer. D’où l’intérêt de centres d’excellence multidisciplinaires.

 

Établies pour une durée initiale de trois ans, les deux conventions ont été reconduites pour le CHU de Liège sur base de l’analyse par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé KCE des données des différents centres sélectionnés. En revanche, trois autres centres hospitaliers ont perdu leur convention pour les chirurgies complexes de l’œsophage depuis le 1^er octobre 2022, portant à seulement sept le nombre de centres agréés en Belgique. Ont ainsi été pris en compte, au-delà du volume d’activité, la mortalité à 30 et 90 jours, la morbidité, les complications chirurgicales, le nombre de résections complètes, le taux de survie ou encore le délai entre le diagnostic et l’entame du traitement.

 

 

Un tel centre doit bien entendu privilégier une approche multidisciplinaire, raison pour laquelle le CHU de Liège a mis en place un Colloque Multidisciplinaire de Chirurgie Complexe (CMCC) qui se tient hebdomadairement dans la foulée de la Consultation Multidisciplinaire d’Oncologie (COM). Réunissant oncologues, chirurgiens, gastroentérologues interventionnels, radiologues et anesthésistes, la CMCC est ainsi vouée à discuter de l’ensemble des cas diagnostiqués en oncologie (qu’ils doivent être opérés ou non) notamment référés par les hôpitaux partenaires, soit pas moins de 299 cas de cancer de l’œsophage discutés (dont 118 opérés) et 418 cas de cancer de pancréas (dont 161 opérés) en trois ans.

 

Qui êtes-vous ?

Prise en charge chirurgicale : 

Professeur Arnaud De Roover

Arnaud De Roover est chef du Service de Chirurgie abdominale, endocrinienne et Transplantation du CHU de Liège depuis 2019. Investi dans les différentes sections de la Société Royale Belge de Chirurgie durant de nombreuses années, il en a assuré la présidence en 2021-2022. Après une formation en chirurgie et en transplantation réalisée, notamment, en Grande-Bretagne et aux États-Unis, Arnaud De Roover a centré l’essentiel de ses activités sur le développement de la chirurgie oncologique mini-invasive, œsophagienne et bilio-pancréatique.

 

Docteur Laurent Kohnen

Chef de Clinique au Service de Chirurgie abdominale et transplantation, Laurent KOHNEN est spécialisé en chirurgie œsogastrique et travaille notamment au Centre de l’obésité du CHU de Liège. Il est membre du conseil d’administration de la Belgian Section of Obesity and Metabolic Surgery (BeSOMS) et de la Belgian Section for Upper GI Surgery (BSUGIS), membre de l’Audit for Belgian Esophageal Surgery (ABES) et du groupe de pilotage sur la Chirurgie complexe œsophage/pancréas (RIZIV/INAMI).

 

Docteur Nicolas Meurisse

Diplômé en Chirurgie à Liège en 2010, Nicolas MEURISSE s’est spécialisé dans la chirurgie hépato-biliaire pancréatique et la transplantation durant trois ans à Leuven. De retour au CHU de Liège au sein du Service de Chirurgie abdominale depuis 2014, il a affermi son expertise en pathologies pancréatiques à Paris en 2017 et obtenu une reconnaissance européenne de l’UEMS en 2019. Il mène actuellement une thèse de doctorat dans le domaine de la greffe hépatique, qu’il devrait déposer fin de cette année. Nicolas Meurisse est également membre du conseil d’administration de la Belgian Section of Hepato-Pancreatic and Biliary Surgery (BSHPBS), du Belgian Pancreatic Cancer Group (BPCG), de la Belgian Transplant Society (BTS) et du Belgian Group of Endoscopic Surgery (BGES).

 

Prise en charge oncologique :

Docteur Catherine Loly

Catherine LOLY est cheffe de clinique et oncologue digestif au Service de Gastro-entérologie, Hépatologie et Oncologie digestive du CHU de Liège. Elle est également membre du Comité scientifique de la Société Royale Belge de Gastro-Entérologie (SRBGE), experte en oncologie digestive à la Commission d'agrément de Gastro-entérologie, membre de la Fédération francophone de cancérologie digestive (FFCD) et du Belgian group of Digestive Oncology (BGDO) ainsi que du Conseil de gouvernance de l'Institut de Cancérologie Arsène Burny (ICAB).

 

Docteur Joëlle Collignon  

Cheffe de clinique en Oncologie médicale au CHU de Liège depuis 2008, Joëlle COLLIGNON est spécialisée en oncologie digestive et en sénologie. Elle coordonne l’oncologie digestive au sein du Colloque Multidisciplinaire de Chirurgie Complexe (CMCC) et a en charge la gestion des études cliniques dans ce domaine. Joëlle Collignon est également vice-présidente de la Société Belge d’Oncologie Médicale et de la Fédération Liégeoise de Cancérologie Digestive (FLCD).

 

Études cliniques :

Maude Piron

Maude PIRON a obtenu successivement un Master en Biochimie biomédicale à l’Université de Liège poursuivi par un travail de deux ans pour la Région wallonne en Sciences de la reproduction en Médecine Vétérinaire des Grands Animaux, puis un diplôme de Docteur en Sciences biomédicales expérimentales (2004). Après deux ans de post-doctorat au sein du Service d’Hématologie du Pr. Yves BEGUIN, elle a intégré en janvier 2007 le Service de Datamanager du Pr. Fillet sous la direction du Pr. Guy JERUSALEM en charge de la partie oncologique du Département. Dix ans plus tard, elle a repris la gestion des études clinique du Département de Gastro-oncologie.

 

Hôpitaux partenaires :

Dans le cadre du Centre de référence en chirurgie complexe de l’œsophage et du pancréas, le CHU de Liège collabore activement avec les hôpitaux de la région dont le CHR de Liège, le CHR de Huy, le CHBA de Seraing, le CHR de Verviers, la Clinique André Renard, le CHC MontLégia, le Centre Hospitalier Reine Astrid de Malmedy ou encore les hôpitaux du groupe Vivalia.

 

Priorité aux techniques mini-invasives

Moins de douleurs, une mobilisation plus précoce et moins de morbidité postopératoire pour des résultats oncologiques équivalents : l’abord mini-invasif a de solides arguments en sa faveur. C’est pourquoi le CHU de Liège privilégie systématiquement cette option pour les résections pancréatiques et œsophagiennes, à chaque fois que c’est possible[2].

 

Actuellement 95 % des chirurgies œsophagiennes complexes y sont réalisées en double abord minimal invasif par cœlioscopie et thoracoscopie, selon la technique de Lewis Santy (œsophagectomie subtotale). Comme l’explique le Dr Laurent Kohnen, « Cette technique permet de diminuer très considérablement le taux d’infection pulmonaire, soit la complication la plus fréquente pour ce type d’intervention, et donc de réduire la morbidité globale par rapport à la chirurgie ouverte ». Par ailleurs, elle signifie aussi « moins de douleurs et davantage de confort postopératoire pour le patient, synonymes d’une meilleure récupération et d’une réhabilitation accélérée ».

 

La laparoscopie présente les mêmes avantages dans le cadre d’une résection pancréatique et permet en outre de réduire la durée de séjour hospitalier, « c’est pourquoi nous tâchons de la privilégier systématiquement », assure le Dr Nicolas Meurisse. Cependant, en fonction de la localisation de la lésion et du nombre de sutures nécessaires, l’abord mini-invasif peut réclamer une solide expérience, voire être difficilement réalisable dans le cadre de certaines duodénopancréatectomies. « C’est pourquoi la faisabilité d’une cœlioscopie est toujours méthodiquement discutée en Colloque Multidisciplinaire de Chirurgie Complexe (CMCC) ». En dépit du défi technique que cela représente, les chirurgiens du Service de Chirurgie abdominale opèrent depuis quelques années plus de la moitié des lésions pancréatiques par voie mini-invasive.

 

La préférence donnée aux techniques mini-invasives explique sans doute largement le taux de mortalité très faible des chirurgies complexes œsophagiennes (moins de 2 %) et pancréatiques enregistrés au CHU de Liège, sans pour autant diminuer le taux de résections complètes.

 

Les traitements adjuvants améliorent le pronostic

Si la chirurgie demeure le traitement curatif de référence pour les cancers de l’œsophage et du pancréas, tout l’enjeu est d’en optimiser les résultats et de réduire les risques de récidive locale, malheureusement très fréquentes. Et à ce titre, les traitements séquentiels combinés font de plus en plus leurs preuves, permettant d’atteindre des taux de survie de 30% à cinq ans dans le cas d’un cancer du pancréas contre 5% avec une chirurgie seule (un traitement adjuvant par FOLFIRINOX diminue de 30% le risque de rechute par rapport à un schéma par GEMCITABINe[3]), et des taux de survie à trois ans de 63% dans le cas d’un cancer de l’œsophage contre 48% avec une chirurgie seule[4].

 

Pour chaque cas, la stratégie de traitement sera discutée en CMCC après la réalisation d’un bilan d’extension, la décision étant toujours collégiale. Actuellement, « la grande majorité des patients résécables, non métastatiques, bénéficient d’un schéma de traitement « en sandwich » associant un traitement néo-adjuvant de (radio-)chimiothérapie en amont de la résection chirurgicale, et un traitement adjuvant en aval », explique le Pr. De Roover. « La chirurgie seule n’est envisagée que dans le cas de tumeurs très limitées ».

 

Prise en charge du cancer œsophagien

Dans la plupart des cas, les patients opérables « recevront d’abord une radio-chimiothérapie néo-adjuvante durant 5 semaines, qui permet d’améliorer nettement les résultats de la chirurgie (réalisée à un mois de distance après réévaluation du patient) et les chances de survie globale qui passent de 15% à 38% selon l’étude CROSS^[5] », explique le Dr Catherine Loly. Et même si cela reste l’exception, il peut arriver que certains patients particulièrement bons répondeurs atteignent une rémission complète sous radio-chimiothérapie exclusive.

 

Depuis quelques mois, ajoute le Dr Joëlle Collignon, « les patients qui ont reçu une radio-chimiothérapie néo-adjuvante pour une tumeur du bas œsophage ou de la jonction gastro-œsophagienne et qui ne présentent pas une réponse complète à l’issue de la résection chirurgicale ont également accès à une immunothérapie postopératoire durant un an. Des études ont en effet démontré qu’une immunothérapie adjuvante double les chances de survie sans récidive ! ».

 

Prise en charge du cancer pancréatique

Si cette stratégie de traitement n’a pas encore été validée en tant que recommandation, « la plupart des grands centres traitent les cancers du pancréas résécables avec une chimiothérapie néo-adjuvante, pour tenter d’améliorer la survie et limiter autant que possible le risque de récidive », note le Dr Catherine Loly. C’est notamment le cas au CHU de Liège. D’autre part, les recommandations préconisent une chimiothérapie postopératoire dans tous les cas. « Cependant les patients mettent du temps à récupérer de la chirurgie, si bien qu’il n’est pas toujours possible de proposer une chimiothérapie en temps utiles dans la foulée de l’intervention », ce qui représente un argument supplémentaire en faveur d’un traitement plutôt en amont.

 

Réhabilitation accélérée du patient œsophagien

Pour le Pr. Arnaud De Roover, « les progrès de la prise en charge pré-, per- et postopératoire visent à réduire les risques de complications chirurgicales et à favoriser au maximum une récupération rapide du patient ». Un défi majeur dans le cadre d’une chirurgie lourde : « C’est pourquoi nous mettons actuellement au point un protocole de réhabilitation accélérée en chirurgie de l’œsophage, comparable à ceux déjà mis en place pour les chirurgies du côlon et de l’obésité », précise le chef de service. Fondée sur une prise en charge globale en amont et en aval du moment chirurgical, cette stratégie suppose « l’implication coordonnée de l’ensemble des soignants, depuis le chirurgien jusqu’au kinésithérapeute en passant par les oncologues, les infirmières et les anesthésistes ».

 

Concrètement, « il s’agit de limiter au maximum les gestes agressifs ou invasifs tels que les sondes urinaires ou les cathéters ; de recourir à des techniques d’anesthésie avec moins de rémanence pour favoriser une réanimation rapide ; de remobiliser le patient le plus tôt possible ; d’éviter de perturber le transit plus que nécessaire ; etc. ». Si ce protocole de réhabilitation accélérée n’est pas encore officiellement en place, « nous appliquons déjà la plupart de ces principes ! » assure le Pr. De Roover. 

 

Support nutritionnel périopératoire

Chez les candidats à une chirurgie œsophagienne, la nutrition représente un enjeu de taille : « Ils arrivent souvent dénutris, ont perdu du poids ou ont des difficultés à s’alimenter », remarque le Dr Loly. Or « S’ils sont dénutris, ils répondent moins bien aux traitements, les tolèrent mal et récupèrent plus difficilement ». Pour pallier ce risque, le CHU de Liège porte une attention particulière à la nutrition périopératoire, considérée comme « partie intégrante de la chirurgie ». En fonction des résultats du bilan pré- et postopératoire, « une sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie transitoire peut être proposée en complément de l’alimentation naturelle, pour veiller à des apports caloriques suffisants ». Par ailleurs, l’immunonutrition semble donner de bons résultats, même si son usage en routine n’a pas encore été validé chez les patients œsophagiens.

 

Coup d’œil sur les études cliniques

« Les cancers de l’œsophage et surtout du pancréas, dont les cas ne cessent d’augmenter, demeurent parmi les plus mauvais pronostics en oncologie », rappelle le Dr Joëlle Collignon. L’oncologue y voit une urgence supplémentaire à multiplier les études cliniques « pour tenter d’augmenter la survie de patients souvent d’emblée métastatiques, dans un contexte où les résultats restent actuellement très pauvres ». Pour elle : « les traitements ciblés, notamment dans le domaine de l’immunothérapie, se montrent particulièrement prometteurs et représentent un grand espoir pour ces patients à moyen terme ». 

 

Le recrutement des patients est un obstacle récurrent à l’aboutissement des recherches dans ce domaine, qui ne concernent souvent qu’une population réduite. C’est donc une chance que le CHU de Liège « s’affirme comme l’un des meilleurs recruteurs, y compris sur la scène internationale », se réjouissent Maude Piron et son équipe, responsables des études cliniques. Par ailleurs, « la création d’un Centre de référence en chirurgie complexe tend à multiplier les contacts interhospitaliers en oncologie, promesse d’une participation élargie aux études en cours », espère-t-elle : « L’accessibilité de ces études au CHU de Liège représente une réelle opportunité pour les patients, dans un domaine où les études sont rares ! »  

 

Des traitements innovants en oncologie œsophagienne 

Dernièrement, le CHU de Liège a participé à une importante étude internationale (CheckMate 577) qui visait à démontrer les bénéfices d’un traitement adjuvant d’immunothérapie chez les patients oncologiques œsophagiens « redevables d’une radio-chimiothérapie néo-adjuvante et d’une chirurgie », comme l’explique le Dr Collignon. Avec succès : « les patients sous immunothérapie ont démontré une survie sans rechute doublée ! » Publiés au printemps de l’année dernière, les résultats ont abouti à une modification des standards de pratique européens. En Belgique, les patients répondant aux critères ont accès à ces traitements remboursés depuis octobre 2021.

 

Dans la foulée, « nous tentons actuellement d’évaluer le bénéfice de l’immunothérapie chez des patients qui suivent une radio-chimiothérapie exclusive. L’espoir est d’obtenir une réponse complète sans chirurgie ». Parmi de nombreuses autres recherches en cours sur les cancers métastatiques, le CHU de Liège mène notamment « une étude sur un traitement de première ligne pour des patients non PDL1 positifs atteints d’un cancer gastrique ou d’un adénocarcinome du bas œsophage, et qui ne peuvent donc pas recevoir d’immunothérapie. L’idée est de tester un anticorps monoclonal ciblant spécifiquement les cellules porteuses de la mutation FGFR2B en traitement standard », détaille le Dr Collignon.

 

Cancer du pancréas : un premier pas vers de nouveaux traitements combinés

Une grosse étude clinique de phase 1 vient de se clôturer, testant un nouveau médicament en première ligne auprès de patients atteints d’un cancer du pancréas métastatique : « On a associé au traitement standard une molécule ciblant spécifiquement le récepteur IL1-RAP. L’objectif est d’intervenir également sur le micro-environnement tumoral, particulièrement développé dans le cancer du pancréas », explique le Dr Collignon. Déjà, cette nouvelle molécule affiche des premiers résultats intéressants, marquant « un premier pas vers une combinaison innovante de traitements », pour reprendre les termes de la cheffe de clinique.

 

Message aux médecins traitants

Du point de vue du Pr. Arnaud De Roover, « la centralisation des chirurgies complexes de l’œsophage et du pancréas a permis d’améliorer la prise en charge globale du patient et de faciliter le développement de la recherche dans ces pathologies. Mais elle représente aussi une occasion de rapprochement entre le CHU de Liège et les autres hôpitaux partenaires, qui renforce les collaborations au sein du réseau régional ». Pour le chef de service, « les efforts doivent à présent aller dans le sens d’une harmonisation des pratiques pour améliorer la qualité et le niveau de prise en charge en amont et en aval de la chirurgie au sein de notre réseau ».

 

Pas supplémentaire vers une meilleure cohérence, le CHU de Liège a mis en place un trajet de soins simplifié et une hotline pour tous les patients avec un diagnostic histologique d’œsophage ou de pancréas. L’objectif : « mieux planifier les examens et les bilans nécessaires, et surtout aboutir à une prise en charge plus rapide de ces pathologies qui peuvent rapidement progresser ».

 

 

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[1] Si elles concernent majoritairement l’oncologie, ces chirurgies complexes permettent aussi de traiter des affections bénignes et prémalignes de l’œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne, ou du pancréas et de la région périamplullaire.

[2] L. Kohnen, N. Meurisse et al. Évolution en chirurgie abdominale. Avancées techniques, collaboration intra- et interhospitalière. Rev Med Liège 2020 ; 75 : 5-6 : 280-285.

[3] T. Conroy et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. The New England Journal of Medicine 2018 ; 379(25) : 2395-2406.

[4] Ben M. Eyck et al. Ten-Year Outcome of Neoadjuvant Chemoradiotherapy Plus Surgery for Esophageal Cancer: The Randomized Controlled CROSS Trial. Journal of Clinical Oncology 2021 ; 39(18) : 1995-2004.

[5] R.J. Kelly et al. Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer. The New England Journal of Medicine 2021 ; 384 : 1191-1203.