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  le 1er septembre 2016

Les anévrysmes, tueurs silencieux

EDITO 14 - Les anévrysmes, tueurs silencieux 
 
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Bannière - 14 Les anévrysmes, tueurs silencieux

Anévrysme ou anévrisme ? Le mot vient du grec, « aneurisma ». Etymologiquement (venant du grec « etumos »), le upsilon grec s’écrit Y. En anglais, on écrit d’ailleurs « aneurysm ». En français, l’Académie de médecine a arrêté « anévrysme » mais l’usage tend vers le « i » dans « anévrisme ».

Dessin du Pr Pierre BonnetNous parlerons ici, avec le Pr. Natzi Sakalihasan, chirurgien cardio-vasculaire au CHU de Liège, des anévrysmes artériels : une dilatation localisée et irréversible de la paroi d'un vaisseau sanguin artériel. La pression sanguine tend à pousser sur une zone fragilisée de la paroi du vaisseau qui forme alors une saillie, un « ballon ». La rupture d'anévrysme consiste en l'éclatement du vaisseau sanguin suite à cette dilatation. Cette rupture provoque souvent un saignement incontrôlable qui, selon la localisation et le type de vaisseau sanguin concerné, peut engendrer la mort du patient. L’anévrysme est une maladie silencieuse et très dangereuse : jusqu’au jour de la rupture, le patient ne ressent aucun symptôme. En cas de rupture, le taux de mortalité est de 80 %, la moitié des décès se produisant sur le chemin entre le lieu où la rupture s’est produite et l’hôpital.

Seule solution : le dépistage, qui reste malheureusement toujours insuffisant aujourd’hui.


Dessin du Professeur Pierre Bonnet « Natural History of Abdominal Aortic Aneurysm » réalisé en vue de la première présentation des Professeurs Limet et Sakalihasan sur les anévrysmes à un congrès international en 1990.
(Cliquer ici pour agrandir l'image)
 

Qui êtes-vous, Pr Natzi Sakalihasan ?

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Natzi Sakalihasan est né en 1957 en Grèce d’un père macédonien et d’une mère turcophone qui rejoignent la Turquie et Ankara. C’est à l’Université d’Istambul que Natzi effectue ses études de médecine. Il effectue différents stages en Allemagne et en Belgique, notamment à Liège chez les Pr. Honoré et Limet. Le Professeur Raymond Limet est un des pionniers de la chirurgie consacrée aux pathologies cardiaques et anévrysmales. « Il m’a poussé dedans » sourit Natzi Sakalihasan qui s'est lancé dans ce domaine de recherche, tout en devant reprendre deux années d’études à Liège pour obtenir (avec grande distinction) l’équivalence de son diplôme turc. Il rejoindra le service de chirurgie cardiaque du Professeur Limet en 1982, tout d’abord aux côté du Docteur Jacques Fourny. Suivent thèses de doctorat et d’agrégation sur « De l’Observation clinique à l’étude génomique : contribution à la connaissance des mécanismes de formation et de rupture des anévrysmes de l’aorte abdominale ».

Soutenu et encouragé par le Professeur Jean-Olivier Defraigne aujourd’hui chef du service de chirurgie cardiovasculaire, il mène de front la recherche sur la maladie (notamment sur les liens entre les infections dentaires – la paradontite et les AAA*; sur les marqueurs biologiques et génétiques des anévrysmes et des dissections aortiques **) et son activité de chirurgien cardio-vasculaire. Il est chargé de cours à l’ULg où il enseigne la biologie des parois vasculaires. Il parle quatre langues (Grec, Turc, Français, Anglais) et a longtemps pratiqué le football et l’athlétisme.

Natzi Sakalihasan habite à Beaufays, est le papa de deux filles, la première est étudiante en médecine et la seconde est en dernière année d’humanités et a la tête dans les étoiles : elle rêve de cosmologie.

(*)  avec le Pr. Eric Rompen et les Dr France Lambert et Leila Salhi du CHU de Liège,
(**) avec le Prof. Roland Hustinx, le Prof. Alain Colige et le Docteur Audrey Courtois du CHU et de l’Université de Liège.

► Les publications scientifiques du Pr Natzi Sakalihasan

Professeur, qu’est ce triple AAA dont on parle trop peu ?

Il peut y avoir des anévrysmes dans différentes régions anatomiques du corps humain mais, dans 95% des cas, les anévrysmes se forment sur l’aorte, en-dessous des artères rénales. On parle alors d'anévrysmes de l'aorte abdominale (AAA). schéma 14 - Triple AAA web

Une étude réalisée et publiée par la Communauté européenne en 2002 a montré que 40 % de la population Européenne souffrait d’une maladie cardiovasculaire, dont 7% d’un anévrysme artériel. Les anévrysmes se retrouvaient ainsi en 3ème position, après la pathologie coronaire (18%) et les accidents vasculaires cérébraux (12%).

Notre dernière étude de dépistage en région liégeoise a montré une prévalence des AAA de 4% dans la population masculine âgée de 65 ans et plus. Si l’on se base sur cette étude, alors qu’il y a 714.000 personnes entre 65 et 84 ans, il y aurait actuellement plus de 33.000 Belges porteurs d’anévrysmes… sans le savoir. On estime, statistiquement, que entre 5 et 6.000 d’entre eux nécessitent une intervention chirurgicale.

A partir de quand et comment opère-t-on ?

anévrisme de l'aorte abdominale web

Le diamètre normal de l'aorte abdominale est de 18 à 22 millimètres. Lorsqu'on atteint un diamètre de 30 millimètres et plus, on parle d'une dilatation anévrismale. Une intervention chirurgicale est recommandée lorsque le diamètre de l'anévrysme est de 55 millimètres. Mais ce n’est pas aussi simple : tous les gros anévrysmes n'évoluent pas vers la rupture alors que d'autres, plus petits, peuvent se rompre. Et, chez les patients âgés, une opération chirurgicale peut parfois causer plus de tort que de bien.

Depuis 1952, les anévrysmes aortiques abdominaux sont traités par une mise à plat et une interposition d’une prothèse artérielle. Le but de ce traitement est d’éviter la rupture.

Depuis 1991, un traitement endovasculaire est également développé : il s’agit de placer une prothèse dans le sac anévrysmal afin d’obtenir une régression du diamètre de l’anévrysme.

comment opère-t-on

Traitement chirurgical des AAA

Outre les anévrysmes de l’aorte abdominale, on peut observer également des anévrysmes au niveau de l’aorte thoracique qui peuvent se compliquer par des ruptures ou des dissections aortiques :

- les plus rares (de type A) touchent l’aorte ascendante. Leurs complications étant extrêmement graves, elles doivent être traitées chirurgicalement, en urgence.

- les dissections de type B touchent l’aorte descendante. Leur traitement initial est médicamenteux (baisse de la pression artérielle). La chirurgie se discute au cas par cas.

L’intervention chirurgicale classique consiste à poser une prothèse dans l’aorte touchée, de manière à rétablir une circulation normale en fermant la brèche par laquelle le sang fait irruption à l’intérieur de la paroi artérielle. Réalisée sous circulation extracorporelle et hypothermie profonde, cette intervention présente une mortalité péri-opératoire importante (± 25 %). C’est la raison pour laquelle, en dehors des cas urgents, les médecins privilégient le traitement médicamenteux.

 

En décembre 2011, l’équipe du centre médico-chirurgical d’intervention cardiovasculaire du CHU de Liège a réalisé une première belge en plaçant cette prothèse par voie endovasculaire chez une patiente souffrant d'une rupture de l'aorte ascendante. Ce sont les travaux pionniers du Pr. Christoph Nienaber, cardiologue interventionnel à l’hôpital universitaire de Rostock, professeur invité à la faculté de médecine de l’ULg et collaborateur scientifique du service de chirurgie cardiovasculaire du CHU de Liège, qui ont permis ce traitement par cathétérisme qui est évidemment beaucoup moins lourd que l’intervention chirurgicale classique. Cette intervention concerne les patients porteurs d’une dissection de type B (depuis 1995) et A (depuis 2011).

Les prothèses placées dans l’aorte sont réalisées sur mesure, ce qui à l’heure actuelle n’autorise ce type d’intervention que chez des patients suffisamment stables.

intervention prothèse
Décembre 2011, première belge :
placement de la prothèse par voie endovasculaire chez une patiente souffrant d'une rupture de l'aorte ascendante.

Comment prévenir la rupture d’anévrysme ?

Il faut d’abord bien connaître ce qui provoque l’anévrysme, les raisons de la formation d’une poche de sang dans l’épaisseur de la paroi de l’artère. Cette affection évolutive est le plus souvent provoquée par une hypertension artérielle non stabilisée, la consommation de tabac, une hypercholestérolémie, ou encore par une maladie héréditaire des tissus conjonctifs (syndrôme de Marfan, SMAD3, Ehler-Danlos…) et par de possibles antécédents familiaux.  

Pour assurer une meilleure prise en charge des patients porteurs d’un anévrysme, une consultation multidisciplinaire des maladies des tissus conjonctifs a  été ouverte au CHU de Liège, en collaboration avec les services de génétique, de cardiologie, de dermatologie, d’ophtalmologie et de physiothérapie. Cette nouvelle consultation vise à améliorer la prévention, le dépistage et le suivi des familles, en envisageant les aspects génétiques de ces affections. « Chaque fois que je rencontre un patient, je commence par dessiner un arbre généalogique. Une personne dans la famille a été atteinte d’un anévrysme ? Le risque est quatre fois plus grand que les enfants mâles en soient victimes également. Pour les frères et sœurs, ce risque est multiplié par 18 pour les hommes et par 5 pour les femmes. Il faut donc dépister, par une échographie abdominale. Je la recommande dès 55 ans s’il y a des antécédents familiaux, et à partir de 65 ans pour les autres, et même après 75 ans, au contraire des Anglais qui fixent la limite du dépistage à 75 ans ».

Une fois l’anévrysme dépisté, il faut en surveiller la taille régulièrement. En-dessous de 55 mm, on n’opère pas, sauf si la croissance du diamètre est rapide (+ de 10 mm  par an).

Sur quoi portent les recherches ?

Depuis plus de 25 ans, le Pr Sakalihasan se penche, en collaboration étroite avec le laboratoire de biologie des tissus conjonctifs du Giga dirigé par le Pr Alain Colige, sur la résistance physique et mécanique du tissu conjonctif des parois des gros vaisseaux sanguins soumis à des contraintes liées aux battements de cœur. Une de leurs études, menée en 2002, a révélé que le recours à la méthode d'imagerie médicale fonctionnelle (Positon Emission Tomography-PET) était efficace pour déceler les anévrysmes instables ou proches de la rupture. Cette méthode aide les médecins à décider ou non à intervenir chirurgicalement, indépendamment de la taille de l'anévrysme. Mais la solution est coûteuse et tous les hôpitaux ne disposent pas des équipements ad hoc.

Dans une autre étude, les deux mêmes services, en collaboration avec le service de médecine nucléaire du Pr Roland Hustinx, se sont intéressés aux cellules et molécules associées aux zones de forte activité métabolique des AAA. Objectif ? Identifier des biomarqueurs qui circulent dans le sang des patients et qui traduisent la présence d'un anévrysme instable. Les analyses ont permis aux chercheurs d'identifier une série de molécules associées à la dégradation des parois de l'aorte. Certaines d'entre elles ont été retenues comme candidates potentielles pour servir de biomarqueurs de la dangerosité des AAA.

Une recherche actuellement en cours, menée avec le Pr. Eric Rompen et les Dr France Lambert et Leila Salhi du service de parodontologie du CHU de Liège, porte sur les liens entre les infections dentaires – la paradontite et les AAA.

D’autres recherches, menées avec le service de génétique humaine du CHU, ont porté sur les aspects familial et génétique des AAA. Elles ont débouché sur un travail commun avec le Pr Helena Kuivaniemi, dont la renommée était déjà largement établie (Wayne State University of Detroit – USA).  De nombreuses publications communes ont été engendrées par cette étude,  qui a obtenu un « NIH grant »  titrée : « genetic factors in abdominal aortic aneurysms ». Ce « grant » a été accompagné de nombreuses bourses de recherches liégeoises, wallonnes, belges et européennes (EU FP7). Quatre thèses de doctorat ont déjà été publiées sur ces recherches, quatre autres thèses sont en cours de rédaction.

images 3D
Les différentes tailles des  AAA imprimés en 3D et la prothèse endovasculaire. (Cliquer sur l'image pour l'agrandir).

Quid du dépistage ?

14 - dépistage rupture anévrisme webLe dépistage reste hélas toujours insuffisant en Belgique. Une fondation a été mise en place en 2009 par Natzi Sakalihasan et le Professeur Jean-Baptiste Michel (de Paris) aidés de deux avocats belges : l’APF « Aneurysmal Pathology Fondation ». Cette fondation a tout d’abord proposé un dépistage aux habitants de Chaudfontaine. En collaboration avec l’administration communale, toutes les personnes de 65 ans et plus ont été invitées par courrier personnalisé à un dépistage gratuit. 35 % des personnes ont répondu à l’appel. C’est un retour intéressant pour la Belgique, tout en sachant que, dans les pays nordiques, le retour à ce type d’enquête est de …90 %.  40 cas d’anévrysmes ont été détectés et sont aujourd’hui suivis. Cinq anévrysmes ont été opérés.  Le dépistage se poursuivra en octobre dans les communes d’Esneux-Tilff et Sprimont. Les résultats de ce dépistage, s’ils confirment ceux de Chaudfontaine, devraient permettre d’en étendre l’organisation plus largement.

 

Quel message aux médecins généralistes ?

Logo Dépistage AAAIl est absolument primordial de dépister la présence d’un AAA, surtout chez les patients à haut risque. Tout patient de plus de 65 ans ayant une histoire familiale d’AAA ou un antécédent de pathologie coronaire sévère ou de cancer devrait faire l’objet d’un dépistage systématique par échographie abdominale, dès lors qu’on sait que l’incidence d’AAA est plus élevée chez ces patients (25% chez le frère, 16% chez le patient coronaire tritronculaire et 17% dans le décours d’un cancer).

► Contact : Cliquez ici pour afficher l'email

A consulter : 

5 International Meeting on Aortic Disease
 Site Reflexion :A la recherche de marqueurs biologiques et radiologiques de l’instabilité des anévrismes
► Trimestriel " Objectif Coeur " (juin 2015) 
► Plan santé et Dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale sur la Commune Esneux - Tilff
► Sprimont Infos : " L'invité du mois : le Pr Sakalihasan "
► Cause et management des anévrismes de l’aorte abdominal (AAA)
► Dissection Aortique : prise en charge et devenir des patients