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Les violences obstétricales en débat

Il y a quatre ans émergeait une polémique inédite, particulièrement vive en France, autour de la question des « violences obstétricales », à savoir des gestes médicaux vécus comme traumatisants par les patientes en gynécologie-obstétrique, l’épisiotomie en première ligne. Si le débat témoigne d’une libération de la parole des femmes largement salutaire, « un certain militantisme s’est rapidement emparé de la question, capitalisant sur quelques abus isolés pour les ériger en généralité », analyse le Dr Xavier Capelle, gynécologue. Résultat : « Le débat a pris une tournure clivante confinant à la caricature anti-médicale, renvoyant dos à dos des femmes expropriées de leur corps aux mains d’une caste médicale paternaliste, sexiste et violente. De surcroît, l’emballement médiatique autour de la question n’a pas manqué d’envenimer les choses ».

Pour le Dr Xavier Capelle, cette radicalisation du débat s’assortit d’un déni fondamental, « le déni de la violence intrinsèque de la naissance humaine, de plus en plus masquée dans nos sociétés développées. La violence ressentie est alors rejetée sur le monde médical lui-même »[1]. S’appuyant volontiers sur l’analogie zoologique, ce déni oblitère l’existence de complications obstétricales spécifiquement humaines et véhicule des croyances dangereuses pour la santé maternelle : « L’idée est de plus en plus répandue que moins l’on intervient et mieux l’accouchement se passe ». Une utopie qui ne résiste malheureusement pas à la brutalité des faits : « 15 % des accouchements échappent à une situation physiologique normale. Or les complications obstétricales, qui entraînent hémorragies, hypertension artérielle, infections ou encore dystocie, sont directement responsables des chiffres dramatiques de la mortalité maternelle et néonatale dans le monde ».

Toutefois, l’émergence de témoignages autour de « violences obstétricales » aura eu un mérite : celui de révéler au grand jour une large discordance entre les réalités des patient(e)s et celles des soignants. Ce contraste entre les représentations des uns et des autres a ainsi stimulé une prise de conscience du côté de la Gynécologie-Obstétrique : « dans la sphère de l’intime où nous intervenons, une parole anodine, un geste médical banal, un acte bienveillant, peuvent être vécus comme intrusifs ou traumatisants par une patiente, ou même par son accompagnant(e) ».

Face à ce constat de la réalité de certains traumatismes obstétricaux, la maternité du CHU de Liège a réaffirmé une série de principes et mis en place des initiatives « pour favoriser le dialogue et assurer une prise en charge où les aspects humains sont au premier plan, en renforçant la capacité des femmes à se réapproprier leur accouchement. Notre volonté est de favoriser l’accouchement physiologique et l’intimité tout en assurant la sécurité de la maman et de l’enfant, qui demeure notre priorité ». Ces initiatives s’incarnent désormais dans une Charte de bientraitance obstétricale, à la fois fiche d’identité du service de Gynécologie-Obstétrique, charte de soins engageant le personnel de la maternité et guide pour l’écolage des jeunes obstétriciens.


[1] Xavier Capelle. Maternités, imaginaire, violences et société. À paraître.

[2] Organisation mondiale de la Santé. (‎2019)‎. Évolution de la mortalité maternelle 2000 to 2017 : estimations de l'OMS, de l'UNICEF, de l'UNFPA, du groupe de la banque mondiale et de la division de la population des Nations Unies : résume d'orientation. Organisation mondiale de la Santé.

Qui êtes-vous, Xavier Capelle ?

medaillon Capelle Xavier2Responsable clinique de la maternité du CHU de Liège sur le site des Bruyères, le Docteur Xavier Capelle est médecin, gynécologue-obstétricien et titulaire d’un Master en anthropologie sociale et culturelle. Avant de s’orienter vers la gynécologie, Xavier Capelle s’est engagé de nombreuses années dans l’action humanitaire.

Jeune médecin (ULg, 1990), il travaille d’abord deux ans dans un service de médecine interne à Waremme. Il s’envole ensuite pour le Rwanda avec la Croix Rouge de Belgique, durant la guerre qui a précédé le génocide. « Pendant cinq ans, j’ai alterné les séjours à l’étranger pour différentes ONG et les retours en Belgique où je travaillais comme urgentiste. J’ai essentiellement effectué des missions en Afrique centrale (Rwanda, Burundi, République Démocratique du Congo) et en Afghanistan. C’est cette expérience, et celle des difficultés liées à l’approche d’une culture différente, qui m’ont donné l’envie de reprendre un master complémentaire en anthropologie », à l’UCL cette fois. Son parcours le mènera finalement à se spécialiser dans la gynécologie-obstétrique (ULg, 2004). Depuis lors, Xavier Capelle travaille sur le site des Bruyères, dans le Service du Professeur Frédéric Kridelka.

Qui êtes-vous, Christine Lebrun ?

medaillon Christine Lebrun2Sage-femme en chef à la maternité du CHU de Liège, Christine Lebrun a elle aussi accumulé de l’expérience dans l’humanitaire. Diplômée infirmière et sage-femme à Sainte-Julienne (HELMO) en 1996, elle débute sa carrière au CHC ; d’abord à Montegnée, puis à Rocourt en Néonatologie intensive, avant d’être affectée au suivi des grossesses à hauts risques (GHR). Jusqu’en 2002, où elle s’engage auprès de Médecins sans frontières (MSF) « quatre ans en Afrique, puis quatre autres années de missions plus courtes à l’étranger en tant que responsable des programmes en santé reproductive ».

Depuis lors, elle s’est spécialisée en Médecine tropicale à l’Institut d’Anvers, en Pédiatrie à la Haute école du Barbou, et a obtenu une licence en Promotion de la santé (ULg). Après un détour à la Clinique CHC Saint-Joseph, Christine Lebrun pose finalement ses valises sur le site des Bruyères du CHU de Liège en 2010, « d’abord comme adjointe en Néonatologie, puis comme responsable principale des sages-femmes à la maternité depuis 2015 ».

Les 13 engagements du personnel de la maternité

CJ BAN engagements-maternité1. Nous sommes attentifs à la demande des couples d'être partenaires au déroulement de la naissance et favorisons leur autonomie dans leur parcours maternité.

2. Nous recevons favorablement les projets de naissance dans le cadre des limites fixées de manière consensuelle avec l’équipe soignante.

3. Nous accueillons tous les couples et les situations sans aucune forme de discrimination.

4. Nous accueillons les sages femmes indépendantes pour soutenir la maman.

5. Nous encourageons, en salle de naissance, la présence d'un accompagnant choisi par la maman.

6. Nous accordons de l'importance aux aspects affectifs liés à la naissance.

7. Nous favorisons le déroulement physiologique de l’accouchement selon les recommandations actuelles.

8. Nous favorisons le repos mère/enfant et respectons au maximum les rythmes du bébé.

9. Nous gardons la maman et son bébé ensemble dans la mesure du possible.

10. Nous respectons le secret professionnel.

11. Nous veillons au respect de la pudeur et de l’intimité tout au long du parcours maternité.

12. Nous créons le climat favorisant le confort et le bien-être.

13. Nous encourageons la franchise, la transparence et le dialogue dans toutes les situations.

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Anticiper et désamorcer le traumatisme périnatal

CJ BAN consultation-maternité2De nombreuses circonstances peuvent constituer un terreau fertile à la survenue d’un traumatisme obstétrical, rappelle le Dr Xavier Capelle. « Parmi elles, des attentes irréalistes par rapport à l’accouchement, des représentations « naturalistes » ou des exigences de non-intervention médicale, mais aussi toute une série de contextes psychosociaux de vulnérabilité : antécédents d’abus ou de violences obstétricales, ambivalence par rapport au désir de grossesse, famille multiculturelle, mariage mixte, maman isolée ou très jeune, violence intrafamiliale, toxicomanie, dépression, difficultés financières… ».

Pour prévenir au mieux le risque de trauma périnatal, la maternité entend « identifier à l’avance les situations à risques, pour anticiper les difficultés et au besoin proposer une aide ou une prise en charge adaptée », explique Christine Lebrun. Le dialogue, l’écoute et l’empathie jouent un grand rôle dans ce processus, et suffisent parfois à désamorcer les difficultés.

La consultation à 24 semaines

Pour la sage-femme en chef, détecter les familles vulnérables est l’un des objectifs principaux de la consultation prénatale à 24 semaines, « où les sages-femmes réalisent un « screening psychosocial » systématique en plus d’un dossier médical complet. C’est l’occasion de faire connaissance, de rencontrer les différents intervenants et d’informer les parents, mais aussi d’identifier les difficultés psychosociales et les situations potentiellement conflictuelles pour en discuter avant l’accouchement. Cela permet souvent de mettre en place des solutions avant que les problèmes ne se posent, avec l’aide de l’équipe psychosociale qui collabore étroitement avec nous au quotidien. En accord avec les parents, nous pouvons par exemple proposer certaines démarches sociales, une aide à domicile, une solution de logement, un suivi psychologique… ».

Lutter contre la décompensation psychique

Bannière gyneco-obstetriqueEnviron un tiers des femmes considéreraient leur accouchement comme une expérience traumatique, et de 1 à 7 % présenteraient un syndrome de stress post-traumatique post-partum, selon les études. Dans ces cas, le risque de suicide est réel : en Belgique, il est la première cause de décès chez les femmes dans l’année qui suit l’accouchement.

Une étude de 2012 [3] s’est ainsi attelée à dégager les facteurs prédictifs d’un état de stress post-traumatique post-partum. Les chercheurs ont ainsi mis en évidence le rôle majeur du vécu subjectif de l'accouchement. Selon eux, cette perception serait prédite par les antécédents d'abus sexuel, le manque de support social, la douleur pendant le travail, le sentiment d'impuissance, un accouchement médicalisé et la qualité de l'interaction avec l'équipe soignante.

Le type de prise en charge peut donc influer sur nombre de ces facteurs. En favorisant autant que possible l’accouchement physiologique et en encourageant les femmes à se réapproprier leur accouchement (lire ci-dessous), la maternité des Bruyères entend créer les meilleures conditions pour réduire ce risque de stress post-traumatique. Cependant les complications obstétricales ne sont pas rares, et « dans ces moments d’anxiété et de vulnérabilité, les choses peuvent rapidement dégénérer. C’est pourquoi nous organisons des débriefings systématiques avec les parents en particulier dans toutes les situations difficiles, en présence de la sage-femme et des soignants impliqués. Dans une optique de franchise, de transparence et de dialogue », explique le Dr Capelle. « Et souvent, la discussion permet d’apaiser tensions ».


[3] H. Montmasson, P. Bertrand, F. Perrotin, Wissam El-Hage (2012). Facteurs prédictifs de l’état de stress post-traumatique du postpartum chez la primipare. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Elsevier Masson, 41 (6), pp.553-560.

Se réapproprier la naissance, avant, pendant et après

CJ BAN bébé-testsParmi les priorités de la maternité, il y a cette volonté de renforcer l’autonomie des couples et de le rendre acteurs de leur parcours de naissance, « depuis la phase de préparation à l’accouchement jusqu’au retour à domicile », précise Christine Lebrun. « D’autant que la plupart des mamans ne sont pas malades ! ». Cela passe d’abord par une meilleure offre de formation et d’information en amont : « L’idée est de leur donner confiance en eux, autant que d’instaurer une confiance mutuelle avec les soignants, en considérant les parents comme partenaires du parcours de maternité. Nous diversifions progressivement notre offre de préparation à l’accouchement, pour pouvoir proposer par exemple des ateliers de posturation ».

Durant le travail, « nous encourageons les mamans à bouger, à être actives plutôt que de subir, à adopter la posture qui convient le mieux... Plus la maman est active et plus la physiologie de l’accouchement naturel est facilitée ».

En post-partum, les sages-femmes veillent à ce que les premiers soins au bébé soient donnés par les parents eux-mêmes : biberons, bains, changes, soins au cordon… « Avec notre soutien bien entendu ; nous sommes là pour les guider en fonction des demandes. Ils peuvent également bénéficier des conseils de nos sages-femmes spécialisées en allaitement ».

Accessibilité, ouverture d’esprit et non-discrimination figurent parmi les valeurs essentielles du personnel soignant. Ainsi pour soutenir la maman, la maternité accueille les sages-femmes indépendantes et encourage la présence d’un accompagnant choisi par la maman à toutes les étapes du parcours de naissance, durant le suivi de la grossesse aussi bien qu’en salle de naissance ou en post-partum.

Projets de naissance et accouchement physiologique

CJ BAN projet naissanceNombre de futures mamans ont des attentes spécifiques par rapport à la prise en charge de l’accouchement. Certains souhaits sont une évidence pour les soignants de la maternité des Bruyères, comme éviter une épisiotomie inutile, un interventionnisme excessif, ou permettre le contact peau à peau avec le bébé dès la délivrance lorsque c’est possible. « La prise en charge a beaucoup évolué en 20 ans », explique le Dr Capelle, « et la plupart des craintes sont liées à des représentations datées, qui n’ont plus lieu d’être aujourd’hui ».

Projets de naissance : concilier desiderata et sécurité

Certains couples expriment des désirs plus particuliers, « comme écouter une musique choisie pendant le travail, laisser le partenaire couper le cordon ombilical, éviter la péridurale et être encouragée... Nous tâchons de respecter au maximum les souhaits par rapport à l’accouchement. Mais parfois pour être réalisables, ils nécessitent d’être anticipés et concertés avec l’ensemble de l’équipe soignante »

C’est tout l’intérêt du projet de naissance, ce document sur lequel les parents rédigent leurs souhaits concernant l’ensemble de leur parcours maternité. Remis à la sage-femme lors de la consultation à 24 semaines, ou à défaut à 36 semaines, le projet de naissance laisse un délai pour répondre au mieux aux attentes. Mais aussi pour éviter les surprises de dernière minute, souvent très dommageables à la prise en charge : « Si les désirs de la maman risquent de la mettre en danger, nous avons ainsi l’occasion d’en discuter à l’avance avec elle et de lui proposer des alternatives, pour désamorcer les difficultés ». Car certaines exigences sont plus délicates, voire irréalisables dans un contexte de sécurité. « On ne peut pas garantir par exemple à 100 % que la maman pourra choisir sa position à l’accouchement, ou que le bébé ne recevra pas de médication ».

La sécurité de la maman et du bébé reste la priorité de la maternité des Bruyères. « C’est pourquoi nous avons listé une série de conditions minimales de sécurité, fixant le cadre dans lequel doit s’inscrire le projet de naissance. Nous insistons par exemple pour disposer d’une voie veineuse, qui peut faire gagner un temps précieux lors de manœuvres de réanimation ».

Dans cet esprit, le projet de naissance conjugué au renforcement des consultations de sages-femmes à 24 et 36 semaines sont de précieux outils de communication entre soignants et soignés. En renforçant les échanges durant la grossesse, ils instaurent un climat de dialogue et de confiance mutuelle, et permettent d’éviter nombre de difficultés qui pourraient survenir au moment de l’accouchement.

Favoriser l’accouchement physiologique

Si hôpital et accouchement naturel ont un temps fait mauvais ménage, ce n’est plus le cas aujourd’hui. Sous l’impulsion conjointe d’une demande croissante des mamans et d’une conscientisation des professionnels en gynécologie-obstétrique, les soignants de la maternité se sont progressivement ouverts à de nouveaux modes de prise en charge et un moindre interventionnisme dans le suivi de la naissance. « Nous mettons tout en œuvre pour favoriser la physiologie naturelle de l’accouchement lorsque la maman le souhaite », affirment de concert le responsable de la maternité et la sage-femme en chef, « dans les limites exigées par sa sécurité ».

La chute drastique des taux d’épisiotomie en sont un indice. Nombre de pratiques obstétricales ont évolué, pour accueillir par exemple « l’accouchement sous hypnose ou une variété de postures qui facilitent l’eutocie ». Dans cette perspective, accoucher à l’hôpital signifie essentiellement bénéficier des meilleures conditions de sécurité en cas de complication, avec l’assurance d’une intervention limitée aux strictes indications médicales si la maman le souhaite.  


Accouchement à domicile : anticiper les urgences

La recrudescence actuelle de la volonté d’accoucher à la maison se heurte souvent à une réalité connue : « une femme primipare sur deux et une multipare sur cinq seront transférées en urgence à l’hôpital »[4], rappelle le Dr Xavier Capelle. Un fait qui n’est pas sans poser problème : « à l’arrivée, on ne connaît pas la patiente ni son dossier médical, et l’on est loin des conditions optimales pour une prise en charge d’urgence de qualité ». La maternité des Bruyères met actuellement en place une procédure spécifique aux projets de naissance à domicile« L’objectif est que les couples puissent rencontrer les sages-femmes durant la grossesse, tant pour établir une relation de confiance préalable que pour disposer des données médicales pertinentes, de manière à optimiser la prise en charge en cas de transfert à l’hôpital durant le travail ».


[4] Frank A. Chervenak, MD; Laurence B. McCullough, PhD; Robert L. Brent, MD, PhD, DSc (Hon); Malcolm I. Levene, MD, FRCP, FRCPH, F Med Sc; Birgit Arabin, MD (January 2013). Planned home birth: the professional responsibility response. American Journal of Obstetrics & Gynecology.

Intimité et bien-être à la maternité

CJ BAN intimite-maternitéLa bientraitance obstétricale, c’est aussi mettre en place les conditions pour que l’expérience de la maman et du couple parental soit la meilleure possible. Cela passe par le respect de la pudeur et de l’intimité de la maman, le respect de son repos ainsi que de celui du bébé, l’attention à favoriser le lien parent/enfant et le souci de leur confort.   

Intimité, pudeur et nursing global

Dans une situation d’eutocie, « notre philosophie est de laisser à la sage-femme le soin d’assurer la majorité des actes techniques, pour favoriser l’intimité. Le gynécologue est essentiellement là en soutien », explique le Dr Capelle. Même si lorsque la maman nécessite des soins médicaux, a fortiori en urgence, respecter sa pudeur s’apparente parfois à une gageure. « De manière générale, nous veillons à limiter le plus possible le nombre d’intervenants, de même que les va-et-vient intempestifs ».

La maternité favorise aussi le nursing global, rappelle Christine Lebrun : « Nous tâchons autant que possible que ce soit le même soignant, la même sage-femme qui s’occupe de la maman tout au long du parcours de naissance ». Une prouesse impossible à réaliser si les Bruyères n’étaient pas l’une des dernières maternités à fonctionner avec une équipe unique : « chacune des sages-femmes est habilitée à dispenser des soins dans l’ensemble des services de la maternité ».

Mais le respect de la pudeur passe aussi par des gestes simples : « se présenter, prévenir la patiente avant de poser un geste médical, la recouvrir d’un drap… ». Toutes ces petites attentions comptent, « et c’est dans cet esprit que nous formons les stagiaires et les assistant(e)s », précise le Dr capelle.

Respecter le rythme de la maman et du bébé

Pour Christine Lebrun, « la maternité n’est pas un service comme les autres, d’autant que la majorité des patientes ne sont pas malades ». Les routines hospitalières, comme la surveillance des paramètres vitaux ou le passage des soignants sont adaptées au rythme de la maman et du bébé « hors des situations pathologiques qui l’imposeraient autrement », précise la sage-femme en chef. « Nous tenons à préserver leur repos mais aussi à favoriser le lien parent/enfant, capital dès les premiers jours de vie. Pour cela, nous tentons au maximum d’organiser les passages des soignants (kinésithérapeute, gynécologue, pédiatre, sage-femme…) et même l’horaire du nettoyage et des repas en fonction des périodes de réveil, des biberons, de l’allaitement… ». La maternité a également banni l’entrée aux photographes colporteurs et autres importuns.

En matière de visites, les restrictions qui ont affecté la période Covid ont d’ailleurs inspiré le personnel : « On s’est aperçu que les parents appréciaient davantage les visites courtes et pas trop nombreuses, avec un nombre limité de personnes dans la chambre. Dans le calme et l’intimité, l’allaitement se passe mieux, les parents sont moins fatigués et le bébé se porte mieux ».

Confort et bien-être

Dans les chambres, de multiples petites attentions visent à créer un climat de confort et de bien-être : « des diffuseurs d’huiles essentielles, des enceintes blutetooth pour pouvoir écouter la musique de son choix, une lumière douce… ». D’autres réflexions sont encore sur la table, commente le Dr Xavier Capelle : « nous remettons actuellement en question certaines pratiques anciennes, comme l’interdiction de manger pendant la période de travail ».

Le projet architectural de la future maternité sur le site des Bruyères est entièrement pensé pour améliorer l’accueil et le bien-être du couple parents/enfant. « Le projet prévoit notamment l’agrandissement du bloc accouchement, conçu pour favoriser la physiologie naturelle. L’idée est aussi de parvenir à créer un environnement chaleureux, sans que le couple parental soit confronté d’emblée à la technicité médicale ». Si tout se déroule comme prévu, la nouvelle maternité devrait ouvrir ses portes d’ici cinq ou six ans.

Jamais sans mon bébé : bientôt des chambres kangourou !

Ne jamais séparer la mère de l’enfant, tel est l’un des vœux les plus chers du personnel de la maternité. Beaucoup d’efforts convergent en ce sens : « Lorsqu’un nouveau-né présente une complication mineure, nous le maintenons dans la chambre près de sa maman. L’enfant n’est physiquement hospitalisé en Néonatologie que lorsque les soins le nécessitent ». Et dans ce cas, le personnel laisse l’accès libre aux mamans 24 heures sur 24 au chevet de leur nouveau-né, « mais les fauteuils ne permettent pas de dormir. Et l’expérience de la séparation est souvent difficile à vivre pour la maman ». D’où l’impatience de voir aboutir le chantier de la nouvelle maternité, qui prévoit des chambres kangourous « Jamais sans mon bébé », susceptibles d’accueillir tous types de soins.

Message aux médecins traitants

stéthoscope-bannièreLa maternité universitaire des Bruyères est historiquement connue pour être une maternité de proximité, familiale et chaleureuse. Si la perspective des nouveaux bâtiments sur le site du Sart Tilman promet encore davantage de confort et de qualité d’accueil, la maternité entend bien conserver ce qui fait sa force : « une équipe conviviale et solidaire, unique pour l’ensemble des services, qui cultive le dialogue entre soignants et soignés et assure aux couples un accompagnement personnalisé et chaleureux de leur parcours de naissance ».

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