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Vers le milieu des années ’90, ils n’étaient que 4 à 5 enfants sur 100.000 par an à être touchés par les MICI (Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin). En 2011, ils étaient 10 sur 100.000 par an, d’après une étude menée dans le nord de la France par le Dr Emeline Bequet, gastropédiatre au CHU de Liège. Depuis, les chiffres ont probablement poursuivi leur inflation. Or si l’incidence de la maladie de Crohn (MC) et de la rectocolite hémorragique (RCH) a doublé chez les 6-17 ans en si peu de temps, la susceptibilité génétique ne peut être le seul facteur explicatif. « Les facteurs environnementaux, l’alimentation, le microbiote intestinal ou encore l’usage précoce des antibiotiques jouent probablement un rôle dans cette augmentation », analyse la spécialiste. De nombreuses recherches sont d’ailleurs en cours pour tenter de mieux cerner les causes de la maladie.

Face à une maladie parfois lourde de conséquences sur la qualité de vie et la scolarité des jeunes, et sans dépistage systématique, le défi majeur demeure le diagnostic précoce. Pour au moins deux raisons : « d’abord parce que plus une poussée est prise en charge tôt, et plus il est facile de mener le patient en rémission. Mais surtout parce que chez l’enfant, la pathologie peut entraîner un retard de croissance potentiellement irréversible ». Pas toujours simple cependant de repérer les signes d’une MICI chez les petits, car les plaintes de maux de ventre sont monnaie courante. Reste à renforcer le travail de sensibilisation auprès des parents, en particulier en l’absence d’antécédents familiaux.

Côté thérapeutique, les options diffèrent en partie de celles préconisées chez l’adulte. « La sécurité de certaines molécules n’a pu être testée chez l’enfant, d’où nombre de traitements ne peuvent être utilisés en pédiatrie ». Mais à l’inverse, la pédiatrie dispose contre la maladie de Crohn d’un traitement nutritionnel exclusif spécifique, aussi efficace que les corticoïdes et sans effets secondaires. Avec 80 à 85 % de rémissions, la thérapie MODULEN IBD® s’affirme comme la pierre angulaire des traitements pour la mise en rémission d’une MC pédiatrique, « mais nécessite beaucoup de pédagogie et de soutien vis-à-vis de l’enfant et des parents ».

Qui est le Docteur Emeline Bequet ?

Medaillon EmelineBequet« Une approche bienveillante et à l’écoute de l’enfant » : c’est en ces termes qu’Emeline Bequet décrit son goût pour son métier de gastro-entérologue pédiatrique. La Pédiatrie s’est imposée comme une évidence pour elle : c’est dans cet esprit qu’elle a opté pour des études de Médecine à l’Université de Liège (promotion 2010), suivies d’un Master Complémentaire en Pédiatrie dans la même maison, dont elle sortirait diplômée en 2015. Son intérêt pour la Gastro-entérologie s’est quant à lui développé au fil des cours magistraux de son cursus : elle s’oriente alors vers une spécialisation en Gastro-entérologie pédiatrique dès 2014, avant de décrocher un DIU en Gastro-entérologie, Hépatologie et Nutrition pédiatriques en 2016.

Pour parfaire sa formation pratique, la jeune pédiatre a passé six mois auprès de jeunes patients atteints de pathologies du foie au sein du Service d’Hépato-gastroentérologie des Cliniques universitaires Saint-Luc, l’un des plus grands centres de transplantation hépatique pédiatrique au monde. Puis encore un an dans le très réputé Service de Gastro-entérologie pédiatrique du CHRU de Lille.

Depuis mars 2016, Emeline Bequet officie au sein du Service Universitaire de Pédiatrie (CHU de Liège - CHR de la Citadelle), aux côtés de ses trois collègues gastropédiatres Ornella Guidi, Angélique Lhomme et Marie Léonard. Son temps est partagé entre la clinique et la recherche au laboratoire du Pr. Édouard Louis, où elle étudie la fibrose intestinale, responsable de sténoses dans la maladie de Crohn.

La génétique n’explique pas tout

Bannière génétiqueBien entendu, la prédisposition génétique joue un rôle majeur dans le développement d’une MICI. Ainsi, le risque relatif de développer une maladie de Crohn (MC) est dix à vingt fois supérieur à celui de la population générale lorsqu’un parent au premier degré est atteint. Ces chiffres sont toutefois moins marqués pour le risque de rectocolite hémorragique (RCH), estimé selon les études de trois à dix fois supérieur en cas d’antécédent familial.

Mais à l’inverse, seuls 5 à 10 % des malades ont au moins un autre cas de MICI dans la famille, ce qui suggère que la génétique n’est pas seule en cause. « Bien entendu on n’a sans doute pas encore identifié tous les gènes de susceptibilité des MICI. À ce jour, on en connaît environ 200, mais aucun de ces gènes n’est nécessaire ni suffisant », précise le Dr Emeline Bequet. Par ailleurs, l’explosion des cas observée en l’espace de vingt ans chez les enfants de 6 à 17 ans suggère elle aussi le poids des facteurs environnementaux dans le développement de la maladie. « On connaît bien par exemple l’effet aggravant du tabac dans la MC (et curieusement son rôle protecteur contre la RCH). L’industrialisation de l’alimentation est également pointée du doigt. Parallèlement aux facteurs environnementaux et génétiques, il est par ailleurs de plus en plus clair qu’une dysrégulation du microbiote responsable d’une réaction immunitaire excessive puisse être à l’origine des MICI ».

Nombre d’études sont en cours pour tenter de mieux cerner les causes de ces maladies : « les recherches se multiplient sur l’alimentation, sur la consommation d’alcool, de pesticides, d’antibiotiques ou même, de manière anecdotique, de produits tels que le dentifrice ou le chewing-gum... D’autres facteurs tels que l’allaitement maternel, l’ensoleillement, les conservateurs ou les émulsifiants ont également été étudiés ». Mais à l’heure actuelle les réponses apportées par la recherche sont encore maigres.

« Quoi qu’il en soit, les MICI apparaissent clairement comme des pathologies multifactorielles. Autrement dit, même si une prédisposition génétique augmente considérablement le risque de développer la maladie, ce n’est pas pour autant une fatalité ». La gastropédiatre y voit une raison supplémentaire de soigner l’alimentation des enfants surtout si des antécédents familiaux sont connus : « éviter les produits transformés et les sucres raffinés, et privilégier un régime riche en fibres. Même si ce n’est pas le seul facteur en cause, une alimentation saine pourrait contribuer à prévenir la maladie ».

Quels signes cliniques peuvent évoquer une MICI ?

Bannière diagnosticLes MICI sont loin d’être réservées aux adultes : « 8 à 25 % des diagnostics concernent des enfants », déclare la spécialiste. Mais comme les plaintes de maux de ventre sont assez communes chez les petits, « il n’est pas rare de ne les voir en consultation que trois à six mois après l’apparition des symptômes. Lorsque l’un d’eux est déjà touché par la maladie, les parents ont rapidement la puce à l’oreille, mais ce cas de figure ne concerne que 5 à 10 % des malades ! À l’inverse en l’absence d’antécédents familiaux, les parents sont rarement sensibilisés à la pathologie ».

L’enjeu d’un diagnostic précoce est pourtant de taille, analyse le Dr Emeline Bequet : « Plus une poussée est prise en charge tôt, et plus il sera facile d’amener le patient en rémission. Mais surtout, une MICI peut rapidement entraîner un retard de croissance chez l’enfant. Si la maladie n’est pas traitée à temps, celui-ci risque de ne pas atteindre sa taille cible ».

Outre des douleurs abdominales récurrentes, d’autres signes peuvent évoquer une MICI à l’anamnèse et l’examen clinique :

  • antécédents familiaux
  • selles liquides, glaireuses, sanglantes
  • dysphagie, vomissements récurrents
  • selles ou douleurs abdominales nocturnes
  • lésions ano-périnéales, ténesme, urgences toilettes
  • perte de poids, cassure de courbe de croissance, retard pubertaire
  • arthralgies
  • épisodes récurrents de fièvre inexpliquée
  • atteintes cutanées (érythème noueux, pyoderma gangrenosum)
  • atteintes hépatiques (cholangite, hépatite, lithiases)  atteintes ophtalmologiques (uvéites, pathologies de la cornée)

Orienter le diagnostic : les marqueurs biologiques

Bannière analyseDes marqueurs sanguins parfois évocateurs

Si les marqueurs sanguins demeurent peu spécifiques, ils peuvent souvent aider à confirmer un soupçon au-delà de l’anamnèse. L’analyse sanguine recherchera une anémie, une hyperleucocytose, une thrombocytose (augmentation des plaquettes), une hypoalbuminémie (plutôt évocatrice d’une MC), ainsi qu’un syndrome inflammatoire. À noter que « dans environ un cas sur deux pour la RCH et un cas sur cinq pour la MC, il n’y a pas de syndrome inflammatoire au diagnostic ». On cherchera également des carences nutritionnelles (carence martiale, vitamine D, zinc, acide folique) et la présence d’anticorps spécifiques : p-ANCA (RCH) et ASCA (MC).

Remarque : si ces marqueurs sont souvent présents, une prise de sang normale n’exclut pas pour autant une MICI.

Une analyse de selles permet d’exclure une MICI.

La coproculture permet d’exclure une autre maladie telle qu’une iléite ou une colite d’origine infectieuse par exemple. Une absence de germes associée à une calprotectine fécale augmentée (marqueur d’inflammation intestinale) peut évoquer une MICI, mais reste peu spécifique : ce peut aussi bien être signe d’une infection intestinale, d’une maladie cœliaque ou d’une allergie alimentaire. En revanche, une calprotectine fécale normale permet quasiment toujours d’exclure une MICI.

L’imagerie pour un diagnostic complet

Bannière imagerie-medicaleL’échographie reste l’examen de référence

Même si le CT-Sanner affiche de bonnes performances, l’échographie reste l’examen d’imagerie de premier choix chez l’enfant. Non-irradiante, peu coûteuse et facile d’accès, elle permet d’étudier toute l’épaisseur de la paroi du tube digestif.

L’entéro-IRM pour explorer l’intestin grêle

Plus complète que l’échographie, l’entéro-IRM est en revanche moins disponible (2 à 3 mois minimum pour obtenir un rendez-vous). Son intérêt principal est de permettre d’explorer les cinq mètres d’intestin inaccessibles par endoscopie et de mieux étudier les éventuelles complications (abcès, fistules, sténoses).

L’endoscopie, clé d’un diagnostic complet

Lorsqu’on soupçonne une MICI, seule une double endoscopie (haute et basse) permettra de poser le diagnostic définitif. La gastroscopie permet de visualiser le tube digestif jusqu’au duodénum, et la colonoscopie jusque dans l’iléon terminal. Lors de l’endoscopie, chaque segment fait l’objet de plusieurs biopsies analysées en anatomopathologie. La localisation des atteintes aide souvent à déterminer s’il s’agit d’une MC ou d’une RCH. Toutefois, 7 % des MICI pédiatriques restent inclassées à l’issue de l’examen (2 à 3 % chez les adolescents et jusqu’à 10 % chez les plus petits). Souvent, le diagnostic se précisera au fil du temps, avec l’évolution des atteintes, la modification de l’aspect des lésions de la muqueuse ou l’apparition d’anticorps spécifiques par exemple. « Cependant, même lorsqu’on ne parvient pas à caractériser une MC ou une RCH, les options de traitement sont globalement similaires, excepté la thérapie nutritionnelle qui reste spécifique à la prise en charge de la MC », précise le Dr Bequet.

Options thérapeutiques en pédiatrie

Bannière therapyChez un enfant, le choix du traitement dépend du siège, de l’extension et de la sévérité de la maladie, des traitements antérieurs mais aussi du statut pubertaire et staturo-pondéral du patient. Les traitements pédiatriques diffèrent en partie de ceux préconisés en médecine adulte, « car pour de nombreuses molécules, leur sécurité n’a pas été testée chez les enfants ».

Pour le Dr Emeline Bequet, l’objectif du traitement est triple : « Il s’agit d’abord de viser la rémission clinique pour que l’enfant récupère le plus rapidement possible une qualité de vie et une scolarité satisfaisantes, jusqu’à une éventuelle prochaine poussée. Généralement, on obtient une réponse au traitement dans les deux à trois semaines. Le deuxième objectif est d’atteindre une croissance et un développement pubertaire les plus proches possibles de la normale. Enfin, on cherche à obtenir une cicatrisation de la muqueuse. Celle-ci est encore mal définie chez l’enfant, mais on estime qu’une reprise de la croissance normale en serait l’équivalent ». 

La grande majorité des patients feront plusieurs poussées au long de leur vie.La périodicité, la durée et l’intensité des poussées sont extrêmement variables, et l’absence actuelle de données sur les facteurs déclenchants rend celles-ci imprévisibles.

Dr Emeline Bequet

 

Entre la MC et la RCH pédiatriques, seuls les traitements de première intention diffèrent.

Un traitement nutritionnel efficace à 85 % contre la maladie de Crohn.

Méconnu en médecine adulte, « le traitement nutritionnel constitue la pierre angulaire de la thérapeutique contre la MC chez l’enfant », commente la gastropédiatre. Avec 80 à 85 % de rémissions lorsqu’il est bien suivi, le traitement MODULEN IBD® affiche des performances comparables à celles des corticoïdes « mais sans aucun effet secondaire sur la croissance. C’est pourquoi on l’utilise toujours en première intention, en particulier si l’enfant présente un retard staturopondéral ». Une seule difficulté, mais de taille : « pour être efficace, le régime doit être exclusif ; l’enfant ne peut rien manger d’autre durant six à huit semaines ». Faire accepter une telle contrainte aux petits réclame « énormément de pédagogie, d’accompagnement et de soutien, tant de la part de la famille que du gastropédiatre. Mais même si l’enfant ne parvient pas au bout du traitement, cela vaut vraiment la peine d’essayer », encourage la spécialiste.

Les 5-Aminosalicylés (5-ASA) pour traiter la RCH

Systématiques en première intention pour réduire l’inflammation dans le cas d’une RCH, les 5-ASA ont en revanche peu d’intérêt démontré pour traiter une MC.

Les corticoïdes, en deuxième intention (MC et RCH)

En deuxième intention ou dans les formes sévères de RCH, et en cas de refus ou d’échec du traitement par Modulen IBD® dans les cas de MC, « les corticoïdes permettent de réduire l’inflammation et de parvenir à une rémission dans 80 à 90 % des cas. Toutefois, ils ne conviennent pas à un traitement au long cours en raison de leurs nombreux effets secondaires et notamment leur effet délétère sur la croissance », prévient le Dr Bequet.  Par ailleurs, le traitement peut entraîner une cortico-dépendance ou une cortico-résistance dans un cas sur deux après un an.

En complément aux traitements de première intention, des cures antibiotiques par Métronidazole ou Ciprofloxacine peuvent s’avérer utiles dans certaines situations.

Immunomodulateurs et biothérapies

La plupart des enfants atteints d’une MICI devront recourir à des traitements immunomodulateurs. « On y recourt comme traitement de fond en pédiatrie en cas de cortico-dépendance ou d’une maladie active avec des rechutes fréquentes. Principalement par Azathioprine, ou Méthotrexate en deuxième intention ».

Les biothérapies de type Anti-TNF Alpha (Infliximab et Adalimumab) sont préconisées lorsque l’immunothérapie ne suffit pas à prévenir les poussées, ou dans les formes d’emblée sévères de la maladie. Elles s’administrent par voie intraveineuse ou sous-cutanée, et sont dès lors souvent vécues comme plus contraignantes. Souvent, les anti-TNF Alpha et les immunomodulateurs sont combinés pour augmenter l’efficacité et diminuer l’immunogénicité de ces biothérapies.

La chirurgie en dernier recours

« Si une coloproctectomie totale est susceptible de guérir une RCH, son impact sur la qualité de vie est tel qu’on ne la réalise qu’en dernière intention, lorsque le pronostic vital est menacé ou qu’aucun autre traitement ne fonctionne ». La chirurgie s’impose parfois aussi pour traiter les complications d’une MC (abcès, fistules ou sténoses). Sinon, elle est réservée « aux atteintes courtes, iléales terminales, en phase prébubertaire. Mais on l’évite autant que possible, car une poussée de MC s’invitera plus facilement à l’endroit de l’anastomose intestinale ».

La transplantation fécale, toujours à l’étude

« Si l’on entend beaucoup parler de transplantation fécale, ce traitement reste pour l’heure à l’état d’étude. On sait que le microbiote des patients atteints de MICI est différent de celui d’un individu « sain », mais le « bon profil » de microbiote susceptible de guérir la maladie n’a pas encore été identifié ».

Message aux médecins traitants

stéthoscope-bannière « Les MICI sont des maladies chroniques qui nécessitent un suivi au long cours, des examens récurrents et des traitements qui pèsent souvent lourdement dans la vie des enfants. Or la prise en charge pédiatrique diffère sensiblement de celle des adultes », rappelle le Dr Emeline Bequet, « que ce soit sur le plan du suivi, des traitements, de la gestion de la croissance, de l’éducation thérapeutique ou encore des aspects psychologiques et sociaux de la maladie. Je ne saurais trop conseiller de référer les jeunes patients auprès d’un(e) gastropédiatre, familiarisé(e) aux nuances pédiatriques de ces pathologies que la médecine adulte ne maîtrise pas toujours. A fortiori chez les plus petits, pour lesquels une prise en charge plus « maternante » peut réellement faire la différence et adoucir leur vécu ».

Lorsque vient le temps de consulter en gastro-entérologie adulte, entre 16 et 20 ans, « ce n’est pas toujours simple de quitter la pédiatrie où l’on a été materné pour une médecine parfois plus impersonnelle, où il faudra se montrer autonome. C’est pourquoi notre équipe de gastropédiatres collabore étroitement avec les Services de Gastro-entérologie adulte du CHU de Liège et du CHR de la Citadelle, notamment en organisant des consultations communes et la transmission des informations, pour que cette transition se fasse en douceur, progressivement, selon la maturité et le souhait du jeune patient ».

[CHUchoTV] Vaccination contre la COVID-19. Saison 1. Episode 11.

CHUchoTV-Vaccination-COVID-S1E11Les réponses du Pr. Michel Moutschen, chef du Service des maladies infectieuses - médecine interne du CHU de Liège, à vos questions.

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