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Le défi de ce 21ème siècle sera de tenter de réduire le manque de greffon à transplanter. En effet, la transplantation est victime de son succès ; de plus en plus de patients peuvent en bénéficier, mais le nombre d’organes que l’on peut transplanter reste insuffisant. Cette réalité a plusieurs conséquences : la première, la plus visible, est la formation de liste de malades qui attendent un organe. Certains patients décèdent lors de cette attente, les autres perdent parfois plusieurs années de leur vie à attendre dans des conditions médicales et sociales difficiles.

Ces listes d’attente ont en outre des conséquences parfois méconnues : tout d’abord, il est établi que plus un patient attend, plus il sera malade lors de la greffe, et moins bons seront les résultats de la transplantation en terme de statistique de survie à long terme. De plus, les médecins qui sont confrontés à ce manque de greffons devront parfois accepter de transplanter des greffons de qualité moins parfaite, pour pouvoir sortir un patient de la liste d’attente. Ainsi, il n’est plus exceptionnel de transplanter des foies prélevés sur des donneurs de plus de 80 ans, ce qui n’était pas envisageable il y a encore quelques années.

Les critères de possibilité de don d’organes ont varié avec l’expérience des équipes. Par exemple, l’âge avancé du donneur n’est plus un critère tout à fait clair, même si globalement un organe « jeune » aura plus de chance d’être de bonne qualité qu’un organe prélevé sur un donneur plus âgé.

En généralisant, les critères de sélection d'un patient en mort cérébrale pour un don d’organes est de s’assurer que l’organe transplanté soit de qualité suffisante (âge, fonction, prise de sang…) sans possibilité de transmission de maladie infectieuse ou cancéreuse du donneur au receveur par la transplantation.

Ce dernier critère explique que sauf exception, un patient potentiel donneur d’organe qui souffre d’un cancer ne pourra pas donner ses organes. Les listes d’attente, voire l’absence totale d’accès à la transplantation de greffons cadavériques dans certains pays, expliquent le développement de ce qui est appelé le « trafic ou le commerce d’organes ». Il est bien établi qu’en Chine, des détenus condamnés à mort ont été utilisés comme source d’organes pour des patients chinois, voire aussi pour des patients étrangers qui payaient au prix fort leur transplantation.

Des cas de prélèvements douteux ont été également décrits lors de la guerre en ex- Yougoslavie, ou en Europe de l’Est. Dans des pays en voie de développement, certaines personnes sont amenées à « vendre » un de leurs reins pour des sommes dérisoires. Enfin, plus près de chez nous, certains cas de « favorisation » de la répartition des greffons en faveur de certains patients nous rappellent que même en Europe occidentale, des dérives sont possibles. Mais ces dérives ne sont que des comportements humains face à ce drame qu’est le manque d’organes, dont la société dans son ensemble porte la responsabilité. S’il n’y avait pas de manque de greffons et de liste d’attente, il n’y aurait pas de marché pour le trafic d’organes.