Au CHU de Liège, les patients insuffisants cardiaques sévères et réfractaires sont pris en charge par une structure multidisciplinaire, mise en place spécifiquement pour eux et qui gère tout leur parcours depuis la pose du diagnostic et le bilan pré-greffe jusqu’au suivi post-greffe et à long terme.
Des rencontres régulières entre cardiologues, chirurgiens cardiaques, anesthésistes-réanimateurs spécialisés, perfusionnistes, intensivistes et coordinatrices de transplantation permettent d’optimiser la prise en charge de ces patients. Le CHU de Liège est le seul hôpital de la région wallonne agréé pour la transplantation.
Avant la transplantation
Avant de pouvoir inscrire un patient sur une liste d’attente pour une greffe, plusieurs examens sont réalisés afin de vérifier les addictions (tabac, alcool), le degré de sévérité de la maladie, s’assurer que les autres organes n’ont pas déjà été affectés par l’insuffisance cardiaque. Si cette première batterie de tests se révèle concluante, le patient bénéficie alors d’un bilan pré-greffe qui consiste à mener des examens approfondis durant une petite semaine d’hospitalisation pour vérifier qu’il n’y a pas de contre-indications à la transplantation. Le candidat à la transplantation est également vu par un psychiatre et les anesthésistes-réanimateurs.
Actuellement, l’âge limite pour l’inscription sur une liste d’attente a été fixé à 65 ans, mais chaque cas est discuté en détail. Le centre porte une responsabilité vis-à-vis du patient, mais aussi vis-à-vis du greffon et de tous ceux qui sont en attente d’une greffe. Ne sont proposés à la transplantation, pour des raisons d’honnêteté, de réalisme et d’éthique, que les patients pour lesquels les chances de réussite ont été bien évaluées et sont suffisantes.
Pendant la transplantation
Après une période d’attente parfois longue, un cœur compatible est disponible. Une partie de l’équipe de transplantation doit ramener le greffon au bloc opératoire le plus vite possible. En parallèle, le reste de l’équipe fait venir le patient à l’hôpital et le prépare à l’opération. Une préparation délicate, son cœur étant, par définition, en mauvais état. Le receveur sera équipé d’un certain nombre de cathéters et de monitorings qui vont être indispensables à la surveillance de tous les systèmes. Pose d'un électrocardiogramme, mesure de la pression artérielle-, monitoring du fonctionnement cérébral, de la température, du fonctionnement rénal et respiratoire.
L’objectif est qu’aucun des organes ne présente de défaillance durant ou après l’intervention. Le travail des perfusionnistes, chargés d’assurer que tous les organes sont bien perfusés pendant la circulation extracorporelle, est essentiel. Quant à la technique opératoire, elle a progressivement évolué au fil des ans pour améliorer la survie et le confort des patients.
On est passé d’une transplantation hétérotopique, le cœur malade était laissé dans la cage thoracique et le greffon placé en parallèle vers des transplantations orthotopiques : retrait du massif cardiaque en laissant les deux oreillettes, pour aujourd’hui réaliser des transplantations avec des sutures bi caves. On ôte presque tout le massif cardiaque du patient et on ne laisse que le toit de l’oreillette gauche sur lequel on vient suturer le greffon.
Après la transplantation
Une fois la chirurgie terminée, le patient est acheminé aux soins intensifs. Dans la majorité des cas (environ 70%), il n’y a pas de difficultés majeures. Le nouveau cœur se retrouve dans un organisme auquel il n’est pas habitué. Il faut qu’il reprenne la circulation générale et la circulation pulmonaire qui est à basse pression.
Le donneur, en principe, avait un coeur en bonne santé. Son cœur droit qui travaille pour perfuser le poumon n’a pas été habitué à la situation d’un défaillant cardiaque qui, souvent, a modifié les résistances de la circulation droite. On peut être donc confronté, dans les premières heures qui suivent la greffe, à un certain degré de défaillance cardiaque droite. Le nouveau cœur doit s’adapter progressivement et cela prend parfois plus de temps chez certains patients. Idéalement, le patient doit pouvoir sortir des soins intensifs après deux ou trois jours, une fois que l’équipe s’est assurée que les grands systèmes (surtout circulatoire, respiratoire, cérébral et rénal) fonctionnent correctement.
En cas de défaillance importante du greffon, le patient est alors placé sous ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) le temps nécessaire pour permettre au greffon de jouer pleinement son rôle. Dès les premières heures qui suivent la greffe, le patient reçoit un traitement par immunosuppresseurs. Après le séjour aux soins intensifs, le patient passe en salle de cardiologie pour environ trois semaines. Il s’agit d’équilibrer les traitements et d’éduquer le patient aux gestes de la vie quotidienne après une greffe : hygiène stricte pour limite les risques infectieux, alimentation contrôlée, réflexes de prévention. La première année de suivi est intense : prise en charge en revalidation cardiaque, contrôles médicaux réguliers et plusieurs biopsies afin de vérifier l’absence de rejet.
Après cette première année le suivi s’allège un peu et les biopsies s’espacent. Un suivi régulier reste nécessaire, toujours pour détecter un rejet aigu qui reste possible mais aussi pour assurer la détection et la prise en charge des complications à distance. L’exposition au long cours aux agents immunosuppresseurs expose à des risques d’hypertension artérielle, d’élévation du cholestérol ou d’insuffisance rénale. La vasculopathie du greffon qui consiste en une atteinte coronaire diffuse et qui provoque une dégradation progressive de la fonction cardiaque est la complication la plus redoutée avec le développement d’une néoplasie.
