Le cœur dans tous ses états

Les maladies cardiovasculaires tuent plus que le cancer. Encore et toujours. Le cœur et les tumeurs occupent invariablement les deux premières places au classement des causes de mortalité depuis de nombreuses années (respectivement 27,7% et 26,4%, chiffres 2016 de Statbel publiés ce 31 janvier 2019). En Région wallonne, les maladies de l’appareil circulatoire emportent plus de 10.000 personnes chaque année. Soit 28 décès chaque jour. Même les survivants d’un cancer ont davantage de risque de mourir d’un problème cardiaque… que d’une récidive de leur tumeur!

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Pourtant, parfois, on l’oublie, ce cœur. Les cardiologues, les chirurgiens cardiaques et les médecins généralistes, confrontés au quotidien à des cœurs et à des vaisseaux malades, n’ont de cesse d’informer, de sensibiliser. Trois nouvelles occasions de le faire à grande échelle, à destination de la population et des confrères, se profilent dans les prochaines semaines (cf. ci-dessous) : occasion de rappeler la prévention, l’importance du dépistage, mais aussi d’expliquer toutes ces nouvelles techniques, notamment percutanées, qui ont bouleversé le champ d’action de la médecine du cœur et permettent aujourd’hui de poser des gestes peu invasifs et de diminuer les risques de complications.

Ces gestes sophistiqués, ils les remettent ensemble sur le métier tous les jours: les services de Cardiologie et de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique ont en effet mis sur pied une « Heart Team » qui, chaque semaine, se réunit en colloque pluridisciplinaire pour prendre les meilleures décisions. « On discute des pathologies et des orientations thérapeutiques pour chaque patient puis on fixe les indications de façon conjointe », explique le Pr. Patrizio Lancellotti, chef du service de Cardiologie.

La Cardiologie compte aujourd’hui 18 cardiologues et 9 assistants. Elle compte également 6 à 8 consultants et accueille quelques médecins étrangers ‘fellows’ qui viennent observer l’expertise de la cardiologie liégeoise. La Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique dispose quant à elle de 15 chirurgiens et de 7 assistants.

Ces deux services ont assuré la prise en charge de presque 26000 patients en 2018, soit environ 6400 hospitalisations classiques, 1000 admissions en hôpital de jour et 39000 visites ambulatoires, pour environ 3000 procédures interventionnelles cardiaques angiographiques, structurelles, et électrophysiologiques, 800 interventions de chirurgie cardiaque, 500 TAVI (traitement percutané de la valve aortique rétrécie) et en moyenne 10.000 contacts annuels en revalidation cardiaque.

 

Qui êtes-vous, Professeurs ?

 

48 - 02 - Defraigne 

Le Professeur Jean-Olivier Defraigne a repris la chefferie de service de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique à la succession du Pr. Raymond Limet. Diplômé médecin de l’ULiège et professeur ordinaire, il a développé dans un premier temps, en parallèle à son activité clinique, une recherche sur les radicaux libres, qui s’est concrétisée par une thèse d’agrégation. Il a également été directeur du Centre de recherche de chirurgie (CREDEC), aujourd’hui dirigé par le Professeur Sakalihasan (cf. ci-dessous), et intégré au GIGA Cardiovasculaire dont il est membre. Jean-Olivier Defraigne est également membre de l’Ecole Doctorale du FNRS et du Collège de la Faculté de Médecine.

 

48 - 03 - Lancellotti 

Le Professeur Patrizio Lancellotti est né à Charleroi, de parents d’origine napolitaine. « J’ai étudié la chimie à l’Université du Travail Paul Pastur de Charleroi, dont je suis sorti technicien en 1988. J’aurais pu faire un travail manuel différent de celui qui est le mien aujourd’hui ». Mais il préfère Hippocrate et décide de rejoindre l’Université de Liège. Fin 2017, il reprend la chefferie de service de Cardiologie, à la succession du Pr. Luc Pierard. Féru de recherche et d’innovation, il a réalisé, il y a un peu plus d’un an, une première en Wallonie: l’implantation, par voie percutanée, d’un «Micra», le plus petit stimulateur cardiaque au monde (2 grammes et moins de 2cm, soit 12 fois moins qu’un pacemaker classique). Ces dernières années, le Pr. Lancellotti a largement contribué à inscrire le CHU liégeois parmi les centres européens de pointe en cardiologie. Président de la Société Belge de Cardiologie et Vice-Président de l’European Society of Cardiology Council on Valvular Heart Disease, il est également membre du CREDEC et directeur du GIGA Cardiovasculaire. Côté privé, il est marié et papa de trois filles âgées de 19, 16 et 12 ans.

 

 

48 - 04 - Sakalihasan 

Le Professeur Natzi Sakalihasan est né en Grèce. En 1967, il est profondément marqué par la première greffe de cœur réalisée par le Pr. Barnard en Afrique du Sud pour sauver un patient âgé de 55 ans. Il n’a que dix ans, mais il sera chirurgien cardiaque, il le sait. Il entame la médecine à l’Université d’Istanbul en 1978. Il effectue ensuite différents stages en Allemagne et en Belgique, et c’est ainsi qu’il intègre, dans les années ’80, l’équipe du Pr. Limet en Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique. « En 1994, j’ai défendu ma thèse de doctorat, et en 2005, ma thèse d’agrégation ». Depuis près de 30 ans, il planche sur les anévrysmes de l’aorte abdominale et les dissections aortiques, en recherche comme en clinique. Il est également chargé de cours à l’ULiège. Directeur actuel du CREDEC, Natzi Sakalihasan est conseiller auprès de l’European Society of CardioVascular Surgery (ESCVS), docteur Honoris Causa de l’Université de Thessalie à Larissa (Grèce), professeur invité aux universités de Stanford, New York State et Washington. Il habite Beaufays, a longtemps été sportif (foot et athlétisme) et est papa de deux grandes filles, l’une en 4e année de Médecine, la cadette en Communication. 

 

 

Un trajet de soins pour quasi chaque pathologie cardiovasculaire

« En 2009, nous avons créé la ‘Clinique des Valvulopathies’ qui a permis de mettre sur pied un trajet de soins spécifique pour les patients atteints de maladies des valves cardiaques », entame le Pr. Lancellotti. La prévalence des valvulopathies - essentiellement d’origines dégénératives en Occident, et qui sont en augmentation vu notre espérance de vie plus longue - est de l’ordre de 3,5% dans la population générale. Elle grimpe après 65 ans, pour atteindre 13% chez les plus de 75 ans.

48 - 05 - Trajet 

Grâce au trajet de soins dédié aux pathologies valvulaires, les examens cliniques sont rapides et ciblés, avec échocardiographie classique et échographie d’effort avec dosage de marqueurs biologiques typiques, pour avoir une orientation thérapeutique rapide, ainsi qu’une mesure du risque, pour planifier un plan d’action et le suivi du patient. Les rendez-vous sont regroupés le même jour et, si besoin, d’autres examens plus avancés peuvent être programmés, tels une ergospirométrie, un scanner ou une IRM pour visualiser l’ampleur de la fibrose du muscle cardiaque ou lorsque l’on suspecte d’autres pathologies associées (coronaires, aortiques). Chez le patient âgé, un bilan gériatrique est réalisé. « Ainsi, nous disposons d’une évaluation du problème cardiovasculaire et de ses conséquences, et nous pouvons déterminer la meilleure option thérapeutique après discussion avec les chirurgiens », poursuit le Pr. Lancellotti. Les patients atteints de maladies coronaires ont aussi un parcours de soins adapté, avec une prise en charge en aigu en cas d’infarctus et surveillance en soins intensifs ou en unité rapprochée.

« Dès que possible, les patients cardiaques sont informés sur leur maladie pour qu’ils la comprennent et pour augmenter leur compliance au traitement, avec l’aide d’une infirmière spécialisée en éducation thérapeutique du patient décompensé cardiaque et coronarien, des diététiciens, kinés, psychologues, tabacologues et assistants sociaux. La seconde phase s’intéresse à la revalidation et au suivi, en fonction des contraintes géographiques du patient. »

Cette approche pluridisciplinaire est systématique et étendue à d’autres pathologies (ex : troubles du rythme, maladies angiologiques,…) en collaboration avec diverses spécialités. Par exemple, en cas de suspicion d’un trouble d’origine génétique, un test génétique est effectué en collaboration avec le service de Génétique du Pr. Bours. Les cardiomyopathies et troubles du rythme ventriculaire malins peuvent aussi faire l’objet d’une consultation spécialisée en cardiogénétique. Il existe aussi une consultation des maladies des tissus conjonctifs, organisée tous les deux mois. En cas de suspicion d’un syndrome de Marfan par exemple, un rendez-vous est rapidement programmé en ophtalmologie pour détecter un éventuel décollement de rétine, ainsi qu’en orthopédie et/ou médecine physique pour les troubles ostéo-articulaires associés.

Ce travail pluriel, en équipe, est unique en région liégeoise. Des patients viennent de loin pour bénéficier de cette expertise.

 

Trois événements en trois semaines

La « Heart Team » du CHU ne ménage pas ses efforts: d’ici le 11 mai, elle n’organise pas moins de trois événements majeurs. Tout d’abord, une « Journée de la maladie cardiovasculaire et thoracique » destinée au public liégeois, suivie, en soirée, d’une conférence dédiée aux médecins traitants, généralistes et cardiologues. S’en suivra la traditionnelle « Journée Liégeoise de la Cardiologie » à Colonster, organisée par le Pr. Lancellotti.   « L’objectif est d’informer, mais aussi de donner de la visibilité à notre savoir-faire et à toutes ces techniques moins invasives utilisées aujourd’hui dans les pathologies cardiaques », souligne le Pr. Jean-Olivier Defraigne, chef du service de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique.

En détail :
  • Les services de Cardiologie et de Chirurgie Cardiovasculaire et Thoracique organisent une journée de sensibilisation et de dépistage à destination du grand public ce mardi 23 avril  . L’événement se tiendra aux Galeries Saint-Lambert à Liège, de 10h à 18h, sur les « Nouvelles approches dans le traitement des maladies cardiovasculaires ». Pathologies coronaires, valvulaires, du tissu conjonctif, insuffisance veineuse et phlébologie, troubles du rythme, anévrysmes aortiques, insuffisance cardiaque… Comment les dépister? Les traiter? Comment, surtout, les éviter, par des mesures de prévention adéquates? Les médecins présents sur place rappelleront aux visiteurs que si le cancer fait des ravages, le cœur reste la première cause de mortalité chez nous: près de 30.000 Belges meurent chaque année d’une pathologie cardiovasculaire. La journée se veut interactive, avec des projections (coro CT, stents, coeur artificiel), des films médicaux et des démos. Plusieurs dépistages gratuits seront proposés aux Liégeois, dont un de l’anévrysme aortique avec le soutien de la Fondation « Aneurysmal Pathology Foundation ». L’objectif de la Fondation est de diminuer le taux de rupture des anévrysmes de l’aorte abdominale. En région liégeoise, le screening (systématique dans plusieurs communes de la province) a déjà permis de réduire ce taux de 8,7% à 4%, ces dernières années. La volonté est d’atteindre 0% d’ici 2024.

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  • Les professionnels sont invités en soirée à la salle académique de l’ULiège, place du 20 Août, de 19h30 à 23h , pour une conférence scientifique sur la prise en charge des maladies cardiovasculaires. Au programme, l’aspect chirurgical, avec des présentations sur la chirurgie mini-invasive des valves et des coronaires, la génétique des maladies aortiques, les anévrysmes, les varices et la transplantation cardiaque puis une table ronde animée par le Pr. Sakalihasan. Ensuite, place à l’aspect cardiologique, avec des interventions sur le traitement des occlusions coronaires totales chroniques, la fermeture percutanée des shunts, des fuites et les techniques de traitement de l’insuffisance mitrale, le remplacement valvulaire aortique par voie percutanée, la fermeture percutanée de l’auricule gauche et la dénervation rénale. Une seconde table ronde animée par le Pr. Lancellotti clôturera les débats, avant un “walking dinner” prévu vers 23h.

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  • La 37ème Journée Liégeoise de Cardiologie se déroulera le samedi 11 mai au Château de Colonster, de 9h à 13h. Thème 2019 : « La cardiologie structurelle, un pas de plus vers l’avenir ». Accueil dès 8h30, introduction à 9h15 par le Pr. Lancellotti. 
    • 1e séance (modérateurs: O. Gach, Ch. Martinez, JO. Defraigne) :
      • « Heart Team: Organisation optimale » (B. Iung, CH Bichat, Paris, 9h30-10h)
      • « TAVI : Faut-il déjà traiter les patients à faible risque? » (T. Modine, CHRU Lille, et M. Radermecker, CHU Liège, 10h-10h30)
      • « MITRACLIP : Oui mais chez qui? » (J. Magne, CHU Limoges, 10h30-11h).
    • Pause (11h-11h30).
    • 2e séance (modérateurs: P. Maréchal, L. Davin, JP. Lavigne) :
      • « CTO : utility or futility? » (N. Lhoest, Strasbourg, 11h30-12h)
      • « PFO : Faut-il fermer tout le monde? » (J. Ly, CHU Liège, et A. Cohen, INSERM Paris, 12h-12h30)
      • « HTA réfractaire et dénervation rénale : regain d’intérêt » (JM. Krzesinski et  C. Martinez, CHU Liège, 12h30-13h).

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Des innovations de haut vol

Il y a quelques mois, le CHU a à nouveau été à l’origine d’une prouesse médicale inédite en Belgique, avec trois transplantations de cœurs prélevés chez des patients en arrêt thérapeutique et circulatoire. Deux procédures ont été réalisées en interne à Liège, puis une troisième dans un autre centre universitaire du pays, qui a permis de sauver un adolescent grâce au coeur d’un enfant.

48 - 07 - Innovations 

Ces cas exceptionnels, qui mettent le CHU de Liège sous les feux des projecteurs médiatiques, ne doivent pas éclipser toutes les autres nouvelles technologies qui, chaque jour, permettent elles aussi de sauver des vies. Ces innovations feront largement l’objet des trois événements d’information annoncés.

Les techniques percutanées, entre autres, révolutionnent totalement la prise en charge des patients atteints de maladies cardiovasculaires avancées. Aujourd’hui, on peut par exemple déclencher un infarctus thérapeutique sur des zones ciblées du cœur, par injection d’alcool, pour anticiper les problèmes liés aux cardiomyopathies hypertrophiques obstructives avec réduction septale (gradient intraventriculaire gauche égal ou supérieur à 50 mmHg), qui confèrent trop de pression dans le cœur. La voie percutanée permet aussi, sous certaines conditions, l’implantation de mini-pacemakers dans le ventricule sans plus avoir besoin de sonde, ou encore la fermeture de communications interauriculaires.

« Toutes ces technologies sont mises à disposition des patients parce que notre programme de développement va dans le sens de leur implémentation », souligne le Pr. Lancellotti. « L’insuffisance rénale, qui est un facteur de comorbidité important dans l’insuffisance cardiaque, peut aujourd’hui être traitée grâce à de mini-pompes intrarénales. Des pompes intracardiaques permettent d’augmenter l’éjection sanguine du ventricule vers l’aorte chez les patients en choc cardiogénique ou lors de dilatations coronaires complexes. Nous sauvons des vies qui n’auraient pu l’être il n’y a pas encore si longtemps. Et grâce aux techniques moins invasives, nous obtenons aussi une meilleure récupération et qualité de vie pour le patient. »

Ces gestes moins invasifs concernent aussi la chirurgie: « En cas de pontage simple ou double, s’il n’y a pas de calcification ni de problème anatomique comme un anévrysme, une mini-thoracotomie suffit désormais », explique le Pr. Sakalihasan. Résultat: une cicatrice de moins de 7 cm au lieu d’ouvrir complètement le sternum. La fonction respiratoire est meilleure tandis que le risque d’infection est fortement diminué, tout comme la perte sanguine, la douleur post-opératoire et la durée d’hospitalisation : que de bénéfices!

Les confrères qui désirent en savoir davantage trouveront leur bonheur dans le numéro spécial de La Revue Médicale de Liège, « L’odyssée de la cardiologie interventionnelle » (volume 74, 2019).

 

Une recherche académique extrêmement prometteuse

Parallèlement aux avancées de la clinique, la recherche en cardiologie au sein du CHU/ULiège est elle aussi florissante, via le CREDEC (Centre de Recherche Expérimentale du Département de Chirurgie) et le GIGA Cardiovasculaire. Le premier est un plateau technique associant biochimie, biologie cellulaire et génétique. Un des axes de recherche concerne notamment le rôle du stress oxydant et les effets préventifs des antioxydants dans les pathologies cardiovasculaires. Le second outil, qui compte actuellement une quinzaine de chercheurs au GIGA, mène un programme de recherche fondamentale et translationnelle centré sur l’innovation. Il est à l’origine de plusieurs découvertes majeures.

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Pas moins de quatre brevets sont actuellement déposés sur des technologies innovantes. Différents projets prometteurs sont en cours, sous l’égide de l’ERC (European Research Council), du programme Interreg (programme de coopération territoriale européenne au sein du FEDER) ou encore avec la DGO6 (Direction générale opérationnelle de l'Economie, de l'Emploi, de la Formation & de la Recherche au SPW).

Ainsi, une nouvelle valve a été coatée grâce à un polymère dont la stratification de couches peut être fonctionnalisée par l’ajout d’une médication anti-infectieuse ou antithrombotique localisée au niveau de la prothèse. L’implantation de cette valve in vivo, chez l’animal, est imminente. Elle sera présentée lors des Journées d’innovation de l’EuroPCR (Association européenne des Interventions Cardiovasculaires Percutanées) en mai. « Ce polymère, attaché grâce à un système réticulé, a été testé à 200 millions de cycles de vie, soit l’équivalent de 6 ans. Les performances de la valve sont similaires à celles d’une valve conventionnelle mais avec, en plus, des propriétés anti-infectieuses et antiplaquettaires », explique Patrizio Lancellotti. Ce coating pourrait être utilisé pour enrober d’autres matériaux, tels des cathéters.

Autre découverte, celle de l’activité anti-infectieuse puissante contre les staphylocoques dorés et les entérocoques d’un antiagrégant plaquettaire utilisé tous les jours en clinique (Ticagrélor/Brilique®) mais que personne, pas même la firme qui l’a mis au point, ne soupçonnait. La lutte contre les bactéries multirésistantes est essentielle en cardiologie car elles mènent à des endocardites dont le taux de mortalité est élevé.

 

Message aux médecins traitants

« L’équipe s’engage à prendre les patients en charge depuis le screening de la pathologie cardiovasculaire jusqu’à la mise au point et à l’objectif thérapeutique, au traitement lui-même et au suivi de la pathologie et ce, toujours en collaboration avec les médecins traitants, à savoir le médecin généraliste et le cardiologue référent, qui sont des moteurs de décision », ponctue Patrizio Lancellotti. « La prévention est aussi très importante », rappelle le Pr. Sakalihasan. « Il ne faut pas oublier les facteurs de risque conventionnels », embraie le Pr. Lancellotti, « facteurs qui peuvent motiver un dépistage précoce, soit par une auscultation cardiaque plus avancée, soit par des techniques d’imagerie qui permettent de dépister des maladies valvulaires ou un anévrysme. »

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Les facteurs de risque touchent autant à l’hygiène de vie (“junk food”, sédentarité) qu’à l’aspect social (tabagisme, alcool, voire autres assuétudes) et, bien sûr, au médical pur (surpoids, excès de cholestérol, pression artérielle élevée, tour de taille). L’hérédité n’est pas négligeable non plus dans certaines pathologies cardiovasculaires. Le médecin de famille est bien placé pour détecter une parenté à risque pour le coeur et/ou les vaisseaux. « Une personne qui a un frère souffrant d’un anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) présente un risque dix-huit fois plus élevé d’en avoir un aussi », souligne Natzi Sakalihasan. Le risque de rupture aortique est quatre fois plus grand en présence d’un AAA. La moitié de ces patients avec un AAA disséqué décède avant même d’arriver à l’hôpital. La mortalité par rupture d’anévrysme peut aller jusqu’à 85%. « Le dépistage est vraiment important. Dans certains cas, on n’attend pas 55mm de dilatation pour intervenir afin d’éviter au plus vite une dissection. » L’anévrysme thoracique présente aussi une part familiale non négligeable (bicuspidie valvulaire aortique, génétique dans 20% des cas). « On sait aussi que dans la maladie coronaire, quand trois vaisseaux sont touchés, la prévalence de l’anévrysme passe de 3% dans la population générale à 16% », ajoute le Pr. Sakalihasan. « Le dépistage ne prend que quelques minutes… »