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L’Hospitalisation à Domicile : un concept qui a le vent en poupe

L’hospitalisation à domicile (HAD) est un secteur en pleine évolution. Dans le cadre des projets-pilote lancés par la Ministre De Block, le CHU de Liège a été retenu pour deux projets : l’un portant sur l’antibiothérapie et l’autre sur l’oncologie. Ceux-ci viennent de faire l’objet d’une évaluation intermédiaire, que nous détaillons dans les sections suivantes.

47 - 01 - Congrès HAD

 

Qui êtes-vous, Pr. Frédéric Frippiat ?

Diplômé en médecine en 1992 à l’UCL, Frédéric Frippiat y obtient sa spécialisation en médecine interne en 1997. Il suit ensuite une formation complémentaire en maladies infectieuses en France pendant deux ans afin de décrocher l’équivalent du diplôme français de spécialiste en maladies infectieuses. L’infectiologue commence alors sa carrière au sein du groupe Jolimont en maladies infectieuses, avant de rejoindre le CHU de Liège en 2004, pour reprendre les activités cliniques du Pr. Demonty. Il y est aujourd’hui chef de clinique dans le service de médecine interne générale et maladies infectieuses. Il est aussi chargé de cours adjoint à l’Université de Liège où il donne une partie des cours de maladies infectieuses aux étudiants de médecine.

47 - 02 - Frippiat 

« Mon domaine de prédilection dans l’infectiologie est l’optimalisation et l’utilisation des antibiotiques. C’est d’ailleurs sur ce sujet que j’ai choisi de faire ma thèse de doctorat, intitulée « Optimisation du dosage des bêtalactamines en milieu hospitalier, en particulier dans la pneumonie aux soins intensifs », indique le Pr. Frippiat.

Son implication sans compter dans le domaine lui a valu d’obtenir la présidence du Groupement de Gestion de l’Antibiothérapie (GGA) depuis octobre 2018. Il est également coordinateur médical du projet pilote HAD antibiothérapie.

Lorsqu’il range sa blouse blanche, le Pr. Frippiat, marié et père de trois enfants, a pour passions la course à pied dans la nature, l’observation des animaux et le dessin.

 

 

Qui êtes-vous Pauline Jacquemin ?

Pauline Jacquemin est coordinatrice de projets au CHU de Liège. Licenciée en communication de formation, Pauline a suivi une formation complémentaire en gestion. « Dans ma vie professionnelle antérieure, j’ai géré une PME au quotidien. Et depuis que j’ai rejoint le CHU, je gère différents projets, dont l’HAD depuis janvier 2016 ».

47 - 03 - Jacquemin

 

« Nous avons fait sortir le premier patient HAD antibiothérapie de l’hôpital en octobre 2016. Ensuite, une fois que le projet antibiothérapie a bien été sur les rails, nous avons planché sur le projet HAD oncologie, même si celui-ci préexistait au projet HAD antibiothérapie », relate la coordinatrice.

A côté de l’hôpital, Pauline est maman de deux petits garçons et s’adonne avec plaisir à la couture.

 

Le point à mi-chemin du projet pilote : une satisfaction élevée des patients

Le projet pilote liégeois regroupe 5 grandes institutions hospitalières : le CHU de Liège, qui coordonne l’ensemble, la Clinique André Renard, le CHR de Liège, le CHR de Verviers et le CHR de Huy. Pour l’ensemble des institutions du projet pilote liégeois, plus de 5000 journées d’hospitalisation à domicile ont déjà été comptabilisées.

Dans le projet pilote du CHU de Liège, il convient de distinguer deux volets : l’antibiothérapie et l’oncologie. Pour les deux premières années du projet antibiothérapie (du 16 octobre 2016 au 25 septembre 2018), 2881 journées en HAD ont été enregistrées, soit 18 jours par patient en moyenne, pour 11,5 journées passées en hospitalisation classique par patient. Pour la première année du projet onco (année 2018), 55 patients oncologiques ont été inclus dans le projet HAD entre janvier et décembre, ce qui porte le nombre de soins pour des patients oncologiques à 516.

47 - 04 - Point 

Avant même les projets pilotes HAD de Maggie De Block, le CHU de Liège avait déjà mis sur pied un projet similaire. « Le projet HAD antibiothérapie préexistait au CHU aux projets pilotes de la ministre. Le projet HAD oncologie également, mais le temps de sa mise en place a fait que cela a coïncidé avec le démarrage des projets pilotes du fédéral. Donc oui, cette idée d’HAD et cette volonté de développer le concept au CHU de Liège étaient présentes au CHU bien avant les projets de la ministre De Block. Le fait que nous ayons anticipé nous a bien sûr beaucoup aidés », rapporte Pauline Jacquemin.

 « Le modèle financier du projet de Maggie De Block consiste à ce que les économies réalisées permettent de couvrir les coûts, voire plus », explique Pauline Jacquemin. « Admettons que les autorités prévoient un financement de 3000 euros par patient HAD. S’il ne vous en a coûté que 1000 euros, les 2000 euros de différence sont pour vous. S’il vous en a coûté 4000 euros, vous allez devoir rembourser la différence. Et c’est sur la base de ce système du projet pilote que les autorités vont créer le modèle financier futur de l’HAD en Belgique ».

De manière générale, à mi-chemin du projet pilote, l’expérience est considérée comme très positive : « La qualité et la sécurité du patient sont au rendez-vous. Très peu de complications nous sont rapportées. Les patients sont enchantés. Nous avons des questionnaires de satisfaction des patients qui montrent des degrés très élevés de satisfaction. Les patients sont contents d’avoir retrouvé leur milieu de vie. Nous en avons même certains qui reprennent leur activité professionnelle », indique encore Pauline Jacquemin.

 

L’HAD antibiothérapie : pour qui et comment ?

Le service est rendu à tout patient de l’institution, quel que soit le service d’origine, à condition qu’il satisfasse aux critères d’inclusion :

  • Le patient doit être stable sur le plan infectieux ;
  • Sa fonction rénale doit être stable ;
  • La pathologie infectieuse doit être bien définie ;
  • Il doit encore avoir besoin d’une antibiothérapie IV de 5 jours ou plus ;
  • Le choix de l’antibiotique doit être adéquat ;
  • La voie d’accès intraveineux doit être adaptée (PICCline si possible) ;
  • Un encadrement de soins à domicile doit être disponible ;
  • La situation sociale doit avoir été bien évaluée (soutien à domicile si besoin, hygiène correcte au domicile,…) ;
  • L’espérance de vie du patient après la fin du traitement antibiotique doit être estimée supérieure à 7 jours.

« Et dans tous les cas, il faut impérativement l’accord du médecin généraliste du patient pour qu’il puisse bénéficier de l’HAD et le patient doit, lui aussi, avoir donné son consentement », insiste Frédéric Frippiat.

47 - 05 - Antibiothérapie

Le Pr. Frippiat distingue trois types de patients :

  • Le patient qui vient à l’hôpital pour un problème d’infection et pour lesquels il n’existe pas d’alternative d’antibiothérapie par voie orale ;
  • Le patient qui vient à l’hôpital pour tout autre chose (ex : pour un pontage aorto-coronarien) et qui présente une complication infectieuse pendant son hospitalisation (ex : une médiastinite) pour laquelle le seul traitement disponible est un traitement par voie intraveineuse.
  • Le patient pour lequel on a organisé une HAD (ex : une neurosyphilis). Le diagnostic a été posé au préalable. Le patient vient alors à l’hôpital expressément pour débuter le traitement. On lui pose le PICC-line et le jour-même, il retourne à la maison.

 

Transposer au domicile ce qui se fait en milieu hospitalier

Pour le Pr. Frippiat, l’idée essentielle du concept HAD est de transposer au domicile ce qui se fait en milieu hospitalier. « Il est hors de question de faire en dehors de l’hôpital ce que l’on ne ferait pas à l’hôpital. Certains nous demandent pour changer les règles (par ex. réduire l’antibiothérapie à deux fois par jour au lieu de trois fois par jour pour des raisons pratiques). Pour nous, c’est non ».

« Nous transposons donc au domicile les mêmes pratiques que celles de l’hôpital. Nous utilisons l’antibiotique au spectre le plus étroit possible pour être le plus écologique possible. Nous refusons de tomber dans la facilité d’un antibiotique à large spectre à administrer une seule fois par jour. Nous avons aussi travaillé en collaboration étroite avec le GGA et la pharmacie pour mettre au point des modèles où les antibiotiques sont administrés en perfusion continue », souligne Frédéric Frippiat.

47 - 06 - Domicile 

« Concrètement, l’immense majorité des patients sont perfusés via un PICC-line, ou leur PAC s’ils sont porteurs d’une affection oncologique. Une fois que l’hospitalisation à domicile est enclenchée, nous assurons un suivi hebdomadaire.  Ce rendez-vous hebdomadaire à l’hôpital est une contrainte à laquelle doit se plier obligatoirement le patient pour pouvoir bénéficier de l’HAD. C’est à ce moment que nous évaluons si tout se passe bien, si l’antibiothérapie est toujours nécessaire, que nous adaptons les doses si nécessaire, comme nous le ferions à l’hôpital. C’est aussi à ce moment que l’infirmière coordinatrice HAD remet au patient les médicaments nécessaires pour la semaine puisqu’ils sont fournis par l’hôpital », précise encore l’infectiologue.

Pour la réalisation du projet HAD antibiothérapie, le CHU travaille en collaboration tant avec des infirmiers de la CSD et de l’ASD qu’avec des infirmiers indépendants. La condition est qu’ils aient bénéficié d’une formation préalable délivrée soit par le CHU, soit par la centrale de soins pour laquelle ils travaillent.

Quant au projet HAD oncologie, il repose uniquement sur des infirmiers titrés en oncologie et expérimentés de l’hôpital ou de la structure NarsaHome. L’asbl (dont la cheville ouvrière est une infirmière, Marina Libertiaux) est une plateforme paramédicale de liaison -hôpital/domicile- qui organise l'hospitalisation à domicile, avec une permanence téléphonique 24/24 et des infirmiers coordinateurs tout au long du trajet de soin. C’est la première structure inter-hospitalière de soins oncologiques conceptualisée de la sorte en Belgique.

 

Message aux médecins traitants

Lors des échanges intervenus au colloque HAD du 28 mars dernier, de nombreux avantages sont ressortis de ce type de soins alternatifs comme le fait de pouvoir diminuer au maximum le temps passé à l’hôpital par ces patients. En termes d’hygiène hospitalière et de gestion des infections nosocomiales, l’HAD permet de diminuer l’exposition des patients aux germes hospitaliers. Le domicile a pour avantage également de diminuer le stress engendré par les soins auprès du patient. Et un patient apaisé favorise aussi un soignant comblé.

46 - 08 - Médecins généralistes 

L’apparition de plus en plus de formes sous-cutanées de traitements oncologiques permet de ‘vider des lits’ hospitaliers qui pourront être occupés par d’autres patients oncologiques en attente d’une place, avec des traitements plus lourds, demandant plus de surveillance. Chacun est donc gagnant et chaque ligne de soins se trouve attribuée à son rôle propre.

Bien sûr, comme dans toute nouvelle expérience, il existe encore des imperfections au projet, des éléments à préciser comme la délimitation des responsabilités de chacun des acteurs par exemple, et des problèmes à solutionner, comme l’impossibilité actuelle d’inclure des patients séjournant en maison de repos dans les projets HAD, les rémunérations inadéquates de certains actes infirmiers, la rémunération et la place des médecins généralistes dans le projet, etc.

« Comme cela a été mis en évidence lors du symposium du 28 mars, l’HAD est un concept nouveau, comme l’était l’hospitalisation de jour il y a une quinzaine d’années. On en est aujourd’hui encore au stade de projet pilote. D’où il est normal que certains points soient encore perfectibles. Cela étant, pour que l’HAD puisse fonctionner, il faut absolument une confiance réciproque et une collaboration étroite entre le médecin hospitalier et les intervenants au domicile (médecin généraliste, infirmier, …). Toute nouvelle expérience demande du temps et des ajustements. Chacun doit y trouver sa place. En tout cas, le patient semble extrêmement satisfait de cette nouvelle offre de soins. Nous y travaillons encore pour l’améliorer. Nous sommes convaincus que cette formule d’HAD a un bel avenir devant elle si le modèle financier que détermineront les autorités permet à chacune des parties de s’y retrouver financièrement », conclut le Pr. Frippiat.