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« Errare humanum est. Perseverare diabolicum »

La santé et le monde hospitalier ne sont pas épargnés par l’erreur humaine. L’aéronautique, pionnière en matière d’études d’incidentologie, le sait pertinemment bien, et depuis longtemps: la majeure partie des accidents d’avion n’est guère liée à la technologie - elle va bien et elle fonctionne même de mieux en mieux -, mais à des facteurs humains. Non pas l’individu en tant que tel, mais son fonctionnement au sein du groupe: problèmes de communication, de leadership, d’évaluation d’une situation,…

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« Comme en aéronautique, la meilleure prévention passe par la simulation, qui permet de former les individus à des situations graves, dans un contexte sans risque pour le patient », entame le Pr. Alexandre Ghuysen, directeur du Centre de Simulation Médicale du CHU/ULiège. « Le commandant Sully l’a reconnu lui-même: s’il a pu poser son avion sur les eaux gelées de l’Hudson le 15 janvier 2009, sauvant la vie des 155 passagers à bord, c’est parce qu’il l’avait fait de nombreuses fois sur simulateur. La réalité ne lui a pas semblé différente. »  

Avec toute l’équipe du SMILE, le Pr. Alexandre Ghuysen organise un premier « Congrès de simulation en santé » ce 28 mars. L’occasion de (re)découvrir cette discipline innovante, dont l’hôpital académique et l’ULiège constituent les fers de lance.

 

Qui êtes-vous, Pr. Alexandre Ghuysen?

Alexandre Ghuysen est chef de service associé aux Urgences. Professeur au département des Sciences de la Santé publique de l’ULiège, il est également président du Collège des enseignants en Santé publique. Il dirige le Centre de Simulation Médicale depuis 2015.

« J'ai terminé mes études de Médecine à l’ULiège en 1992, puis ma spécialisation en Médecine interne en 1997 et la médecine d'Urgence en 1999, sous le mentorat du Pr. D’Orio.

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Je suis professeur au département de Santé publique depuis 2007, où je suis responsable de la finalité ‘patient critique’. Depuis quelques années, je me suis plus particulièrement intéressé à la simulation médicale, en tant qu'instructeur d’abord, après une formation à l'EUSIM (Société européenne de simulation médicale), puis un fellowship de quelques mois au CMS de Boston (Harvard sim). Je dirige la CARE de simulation de la Faculté de Médecine, implantée au département de Santé publique. »

En 2006, Alexandre Ghuysen défend sa thèse de doctorat en Sciences biomédicales expérimentales sous la promotion du Pr. D’Orio, thèse dédiée à l'étude des interactions entre le ventricule droit et le réseau vasculaire pulmonaire sur modèle animal et en clinique humaine.

« J'ai ensuite travaillé sur le développement de la réanimation guidée par téléphone, qui a mené à l'implémentation du protocole ALERT, devenu ensuite protocole national. C'est en travaillant à la validation de ce modèle sur mannequins que j'ai pris définitivement goût à la simulation et à ses possibles développements. Pour le moment, je travaille principalement sur le développement des compétences en matière de gestion de crises, des équipes et sur ce que l'on appelle les ‘facteurs humains’. »

Le Pr. Ghuysen habite au Sart Tilman. Il est le papa de Camille, Clémence, Madeleine et Julien. A côté de ses mannequins de simulation, il aime aussi la musique - il joue du saxophone et de la flûte traversière -, la littérature, la gastronomie, l’œnologie, les voyages et le sport - plus particulièrement le tennis et le cyclisme. Il ne manque pas de hobbies. « Le fait de ne pas avoir la télévision me libère beaucoup de temps », sourit-il.

 

 

Bienvenue au Centre de Simulation Médicale

Les premiers mannequins de simulation font leur apparition dès 2012, au service de Pédiatrie du site de ND Bruyères. Une belle expertise pédiatrique a été acquise depuis, et se poursuit aujourd’hui.

Par ailleurs, quelques passionnés plein de bonne volonté dégagent des heures sur leur temps libre pour créer des locaux sur le site du Sart-Tilman. Une ‘école-hôpital’ de simulation en santé, ébauche du Centre de Simulation Médicale qui est officiellement structuré en 2015 autour d’une présidence académique (les Prs Vincent D’Orio et Jean-François Brichant), d’une direction (le Pr. Alexandre Ghuysen, également coordinateur de la cellule scientifique), d’une unité pédagogique coordonnée par Jean-Christophe Servotte (doctorant en Santé publique), assisté de responsables de programmes (en anesthésie, soins intensifs, patient critique, gynécologie, pédiatrie, chirurgie…), d’une unité de développement numérique et réalité virtuelle en simulation (coordonnée par Isabelle Bragard, psychologue de la santé) et d’une unité exécutive pour l’organisation pratique (Dr Benoît Cardos, cardiologue et urgentiste, aidé de Rebecca Tubes, infirmière SIAMU). Au total, l’équipe comporte une vingtaine de personnes, dont une douzaine d’instructeurs dûment formés, par la Société européenne de simulation ou les universités.

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De gauche à droite : Alexandre Ghuysen, Isabelle Bragard et Benoît Cardos

 

L’équipe liégeoise a créé, il y a deux ans, le premier Certificat Interuniversitaire en Simulation en Santé (ULiège, ULB, UCL + sept Hautes Ecoles de la Fédération Wallonie-Bruxelles) pour que tous les acteurs (médecins, infirmiers, paramédicaux et même des vétérinaires) puissent acquérir une formation standardisée. Des programmes pédagogiques spécifiques ont été développés pour les urgentistes, les pédiatres, les anesthésistes et les intensivistes, formations qui s’intègrent dans leur cursus. Les différentes formations (une bonne quinzaine) ont soit un design applicable à plusieurs parcours d’apprentissage, soit sont dédicacées sur-mesure, en fonction des demandes et collaborations (notamment avec le Grand-Duché de Luxembourg).

Une journée de formation au SMILE comporte quatre scenarii différents. La trentaine de scripts disponibles permet de décliner des objectifs pédagogiques variés, à des degrés de complexité divers, en fonction de la qualité des acteurs. Le pitch de l’accident de car dans le tunnel de Cointe, à l’instar du drame réel de Sierre, qui est servi aux jeunes médecins, peut être rendu plus inconfortable pour des médecins seniors en y ajoutant un stress supplémentaire (accident de voiture, fumée d’un incendie, scénario de nuit). L’imagination des instructeurs n’a de limite que celle du nombre de patients que l’exercice pourrait sauver dans la vraie vie. Le Centre dispose de quatre mannequins «Hi-Fi » (haute-fidélité) et de nombreux autres dits ‘procéduraux’, pour apprendre des techniques spécifiques (réanimation cardiaque, échographie, etc.). Il dispose aussi d’une « skills-station », constamment accessible, où chacun peut venir s’entraîner pour valider ses compétences.

Le partenariat entre universités et hautes écoles se veut national mais aussi euro-régional, dans une dynamique avec Aix-la-Chapelle et Hombourg (Allemagne), Maastricht (Pays-Bas), Luxembourg (CHL) et Nancy. Le Centre de simulation de Liège vise aussi l’international, avec une volonté d’atteindre le niveau des meilleurs au monde. Ainsi, il y a deux ans, SMILE a entamé des contacts avec le Centre de simulation médicale (CMS) de la Faculté de Médecine de Harvard (école Jeffrey Cooper) à Boston (USA).

 

Transformer l’erreur en opportunité

« Face à l’erreur, la réponse a longtemps consisté à stigmatiser l’être humain qui l’avait commise plutôt que d’analyser les facteurs humains et systémiques en présence », analyse le Pr. Ghuysen. « Avec une réaction telle que ‘Untel a commis cette erreur, je le vire, il n’y aura plus d’erreur’… on occulte toutes les conditions qui ont fait que ce jour-là, ce quelqu’un - a priori quelqu’un de bien - a commis une erreur. »

« La simulation se base sur le paradigme inverse », embraie le Pr. Isabelle Bragard. « On évolue vers une culture où l’erreur est une opportunité de comprendre ce qui s’est passé. » Car si on ne s’interroge pas sur le contexte qui a présidé à l’erreur, il y a de fortes chances qu’elle se reproduise avec un autre acteur… Retour à la case départ!

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Pour reprendre la métaphore avec le commandant de bord Sully, le bloc opératoire n’est guère éloigné d’un cockpit d’avion: même technicité, leadership humain et vies en jeu. Deux Américains - Jeffrey Cooper et David Gaba - l’ont bien compris. Ils sont à l’origine du ‘mouvement de sécurité pour les patients’, démarche qui consiste à repérer dans les procédures médicales l’origine des incidents afin de les travailler en simulation, avec des facteurs qui peuvent certes mener à l’erreur mais dans un contexte sécuritaire. « Comme dans les cours de maîtrise automobile, où l’on apprend à déraper et à comprendre pourquoi on a dérapé, mais sans risques », note Alexandre Ghuysen. « C’est la seule manière de vivre l’expérience, de la ressentir. La première fois, vous allez être effrayé, votre cerveau émotionnel va s’activer et votre coeur s’emballer. Il faut reconnaître ces émotions et apprendre à les gérer pour contrôler et limiter les conséquences. Au Centre de Simulation médicale, c’est pareil: l’apprenant ne risque rien et le patient non plus, mais cette culture de l’exposition au danger permet d’apprendre de ses erreurs. »

Si la majorité des étudiants en médecine rencontre peu de situations dangereuses lors de son cursus parce que ces cas sont rares et qu’ils sont encadrés, à l’échelle d’une carrière longue de 45 ans, voire plus, il est sûr que ces médecins tomberont un jour sur des complications qu’ils devront être à même de gérer, parfois seuls. Mieux vaut donc s’y préparer. Et c’est vrai pour de nombreuses spécialités médicales.

L’apprentissage par simulation permet aussi de se confronter à des sentiments mitigés, comme la culpabilité - « Mais pourquoi n’ai-je pas fait ça? Je le sais bien, pourtant!» - ou le déni - « Je ne suis pas dans la vraie vie ; au bloc, je n’aurais jamais réagi comme ça! ». Réaction de vanité, sensation d’avoir été fautif… « On est persuadé d’avoir le savoir, mais ce savoir peut ne pas être accessible en situation de stress, entre autres parce que l’émotion mobilise l’irrigation sanguine au détriment d’autres zones du cerveau. On peut perdre ses moyens », rappelle l’urgentiste, « et ce n’est pas un aveu de faiblesse. Il faut accepter l’idée qu’on n’est pas dans ses capacités habituelles, qu’on vit un intervalle temporel modifié par le stress, mais qu’on peut améliorer son fonctionnement. Grâce, justement, à la simulation… qui ne consiste pas à ‘jouer avec des poupées’, comme certains le croient encore ! » 

 

Sous couvert de (haute) fidélité

Au cœur de l’exercice de simulation, un contrat de fiction et une ‘fidélité’, plus ou moins grande.

La « basse-fidélité » permet d’apprendre à poser un acte simple; pas besoin d’un mannequin hyper sophistiqué pour suturer: une peau de banane, un pied de cochon, éventuellement un futur confrère qui crie « aïe! » et le tour est joué.

46 - 05 - Mannequin Le scénario du « on fait comme si » peut être poussé beaucoup plus loin. La technologie se met alors au service de l’apprentissage pour rendre le contexte le plus réaliste et fidèle possible (= « haute-fidélité ») afin d’atteindre des objectifs thérapeutiques et pédagogiques précis. « La simulation n’est pas simplement un système d’acquisition d’une connaissance, mais une mise en pratique des connaissances et, surtout, en équipe », nuance Alexandre Ghuysen. « Cela peut aller jusqu’à plonger virtuellement l’équipe dans un environnement comme celui de la fusillade de la place Saint-Lambert ou celui de l’accident de car du tunnel de Sierre. » Deux simulations d’urgence totalement différentes, la première générant de l’agoraphobie, avec des gens qui courent en tous sens, la seconde créant une claustrophobie, dans un bruit réverbéré de cris d’enfants. Potentiellement insoutenable.

 « L’intelligence artificielle permet de nombreux processus d’apprentissage, sous contrôle et au rythme de chacun. Un bouton d’aide peut être activé si on est perdu. Le logiciel s’assure en outre que le niveau a bien été complété par l’apprenant avant de passer au stade suivant. »

Au-delà de la technique pure, le travail en amont de gestion du scénario et de définition des objectifs pédagogiques (cliniques, non-verbal, relationnel) et de débriefing/feedback après l’exercice, entre intervenants, est très important. Avec, au final, grâce au cadre sécurisant, des étudiants qui montrent un meilleur contrôle d’eux-mêmes mais aussi de la prise en charge du patient. 

 

« Avons-nous vraiment tout bien fait? »

La plus grande leçon que l’on puisse tirer d’une formation en simulation est souvent davantage humaine que technique: elle est intrinsèquement liée au team building car c’est là que se niche le saut de paradigme entre l’erreur technique et le facteur humain.

« On peut réunir les meilleurs experts médicaux au monde, s’ils ne communiquent pas entre eux, s’ils ne s’écoutent pas et agissent chacun dans leur domaine d’expertise, l’équipe va droit dans le mur, comme dans un tunnel parsemé d’erreurs dites ‘de fixation’ », souligne le Pr. Bragard. Y a-t-il un pilote dans l’avion? Oui, mais tout le monde a aussi le droit de parler. Cette communication est  même essentielle. « Au cours de l’exercice, un temps mort est prévu pour s’exprimer. C’est là que les participants se rendent compte qu’ils ne sont pas sur la même longueur d’ondes et combien il est ardu de communiquer. » Oui, mais comment faire? Un « event manager » est désigné, chargé de gérer l’événement… Puis rendu aveugle par un bandeau! « C’est la terreur à bord mais, systématiquement, la communication au sein de l’équipe s’améliore grandement car chacun se rend compte qu’il doit être plus explicite s’il veut être compris de celui qui ne voit pas », détaille le Pr. Ghuysen. Terminés le non-verbal, les regards mal interprétés parce que l’on croit se connaître par coeur à force de se côtoyer. Bien communiquer exige un entraînement, ce n’est pas ‘la force de l’habitude’. Au contraire, il faut battre en brèche les fausses croyances. Et se transformer en moulin à paroles n’est pas forcément mieux: on peut parler beaucoup sans être efficace pour la cause!

46 - 06 - Ecrans de contrôle 

Apprendre, c’est aussi, parfois, commencer par désapprendre. Ainsi, on peut être persuadé d’être un leader… et le faire très mal! « Cela se voit notamment quand il faut annoncer de mauvaises nouvelles: entre le message que le médecin veut envoyer et celui reçu par le patient, il peut y avoir plus qu’un mur », rappelle le directeur du SMILE. « Le médecin essaie de rester technique et risque de balancer l’information sans émotion. Parfois, il faut savoir oser entendre sans rien dire. Poser la question la plus ouverte possible, et écouter sans répliquer… » « On est surpris de comprendre ce que le patient sait déjà. Ou ce dont il se doutait. Ou préfère ne pas savoir », complète le Dr. Benoît Cardos.

Un fifrelin d’humilité. Ne pas vouloir mettre à tout prix la tête du patient dans la vérité. Parce que la sienne est peut être différente. Il n’est pas prêt, son agenda ne colle pas avec celui du médecin qui essaie de lui dire le pire. Ou ça ne cadre pas avec ses représentations mentales, ses croyances religieuses (en matière d’euthanasie, par exemple). « Il n’y a pas de ‘bonne’ recette », reprend le Dr. Cardos, « il faut s’entraîner pour les actes procéduraux mais aussi pour le non-technique. » 

Enfin, ultime interrogation du formateur: doit-il aller jusqu’à laisser mourir le mannequin afin de confronter les étudiants à la mort? Si l’expérience est traumatisante, culpabilisante si elle est la conséquence d’une erreur commise, le risque que l’apprenant ne veuille plus s’impliquer n’est pas négligeable. La réponse à cette question s’inscrit dans les limites de l’objectif d’apprentissage, qui est de gérer le décès du patient. « Une remédiation peut être introduite à la fin de la simulation afin de remettre l’étudiant sur les rails avec l’aide de quelqu’un qui a la solution », conseille Alexandre Ghuysen. « Il faut aussi apprendre à accepter que malgré qu’on ait tout bien fait, le patient peut mourir. Cela peut arriver, c’est très perturbant et c’est toujours une remise en question, même après vingt ans de métier. L’un de nos scripts prévoit le cas d’une erreur commise par un senior. L’équipe l’entoure pour qu’il prenne le temps de respirer, d’accepter. De rester humain. »  

« A la fin, il arrive qu’on ne sache pas toujours si la solution était bonne ou mauvaise », reprend Benoît Cardos. « L’important est de prendre une décision consensuelle grâce à la communication. Parce que l’objectif est que l’équipe fonctionne. Cela peut être très perturbant, mais ce sera un peu moins difficile à vivre si on l’a déjà vécu en simulation, si on a pu en discuter. En vrai, sur le terrain clinique, on n’a pas toujours le temps ; en simulation, l’expérience est désignée pour ça. » Et si un participant est vraiment trop troublé, il est toujours possible de stopper. 

 

Un premier Congrès à ne pas rater

Le premier congrès de simulation en santé organisé par le CHU de Liège se déroulera aux amphithéâtres de médecine (B35), sur le site du Sart Tilman, ce jeudi 28 mars à partir de 8h30. Il est ouvert à tous les professionnels de santé (médecins, infirmiers, psychologues, pédagogues…) intéressés.

Diverses sommités de la Harvard Medical School (HMS) de Boston seront présentes pour le congrès: Robert Simon, ex-président du Center for Medical Simulation, aujourd’hui impliqué dans les programmes internationaux, sera présent en téléconférence pour assister Kate Morse, sa directrice adjointe, et Demian Szlyd, directeur senior et responsable des programmes d’entraînement pédagogiques, qui seront présents sur place.

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Vendredi aura lieu une journée ‘gateway course’, un cours donné par l’équipe de Harvard à des membres des facultés de Liège et d’Aix-la-Chapelle, dédicacé aux professionnels qui ont déjà un niveau élevé en simulation médicale pour apprendre une méthodologie de débriefing.

 

Message aux médecins traitants

La CARE (Cellule d'Appui à la Recherche et à l'Enseignement) de simulation est accessible à tous les professionnels de santé. Les séances de simulation sont inscrites au sein des programmes de formation de la Faculté de Médecine de l'Université de Liège.  

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Les différents programmes de simulation sont accessibles sur le nouveau site internet du Centre de Simulation, sur www.smile.uliege.be. Vous y trouverez notamment par exemple une formation continuée sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque, sur l’utilisation d’un défibrillateur automatique (DEA), une formation à l’échographie cardiaque, etc.

D’autres projets sont en préparation, comme un atelier de simulation sur l’échographie abdominale, qui devrait être disponible pour la rentrée académique 2019.