Principe

La dialyse péritonéale (DP) est une technique extrarénale utilisant le péritoine comme membrane d'échange entre le sang chargé de déchets et un liquide stérile introduit de façon répétitive dans l'abdomen.  Cette technique est quotidienne, nécessitant plusieurs échanges pendant le jour selon une technique dite par sachets (DPCA) ou par cycleur, surtout utilisé la nuit (DPCC).

La dialyse péritonéale offre l'avantage d'être douce avec peu de fatigue engendrée, mais elle implique un risque de péritonite et nécessite l'apprentissage par le patient des modalités d'asepsie. Elle est par définition la méthode la plus choisie de traitement à domicile.

Durée : 4 à 5 échanges de 2 à 4 heures/jour 7 jours/7

Ecolage au CHU Sart Tilman

Responsable médical

Pr. Christophe Bovy

 

Introduction

La dialyse péritonéale (DP) est une technique de suppléance rénale utilisée lors d'insuffisance rénale terminale. Elle permet au patient de gérer son traitement à domicile de manière autonome ou assistée.

 

Physiologie

La dialyse péritonéale utilise le péritoine, membrane semi-perméable, pour ses propriétés qui permettent une ultrafiltration de liquide et l'épuration des petites et moyennes molécules produites par le catabolisme de l'organisme.  Le péritoine est une membrane séreuse de ± 2 m² de surface.  Il est composé de 2 feuillets : le feuillet pariétal tapissant la face interne des parois (abdomen, petit bassin, diaphragme) et le feuillet viscéral entourant les organes.  L'afflux sanguin y est très important du fait du grand nombre de vaisseaux et capillaires sanguins, notamment au niveau du feuillet pariétal.  La surface du réseau vasculaire représente environ 1 m2. Entre les 2 feuillets, se loge un espace virtuel : la cavité péritonéale. Pour réaliser la dialyse, une solution appelée dialysat est introduite dans la cavité péritonéale par le biais d'un cathéter à demeure tunnelisé (cathéter de Tenckhoff, Missouri,...) implanté chirurgicalement au niveau du cul-de-sac de Douglas, s'abouchant directement à la peau en para-ombilicale. 

Ces échanges entre le liquide péritonéal et le sang doivent permettre :

• d'éliminer les déchets du métabolisme (urée, créatinine);
• de réguler la volémie et donc la pression artérielle;
• de réguler les concentrations des électrolytes sanguins (Na+, K+, Ca++, P);
• de réguler le ph sanguin.

Ces échanges ont donc lieu grâce à 3 principes physiques : la diffusion, l'ultrafiltration et la convection.

 Lors de la diffusion, les déchets urémiques et les ions contenus en concentration plus élevée dans le sang vont traverser librement le péritoine vers le dialysat.  C'est ainsi qu'en ajustant les volumes de dialysat, on va diminuer, entre autres, la concentration d'urée et de créatinine du sang et maintenir les concentrations ioniques dans les limites de la normale.  Les temps de stase seront adaptés à la perméabilité du péritoine.

L'ultrafiltration quant à elle fait appel au phénomène d'osmose.  Le dialysat est composé d'agents osmotiques (glucose ou dérivés) utilisés pour augmenter la tonicité.  La concentration en agent osmotique va déterminer l'importance de l'UF.  C'est donc l'eau du compartiment sanguin qui va passer vers le dialysat pour tenter d'extraire la surcharge hydrique.  De ce fait, en ajustant la concentration en glucose du dialysat ainsi que son temps de contact dans la cavité péritonéale, on retire un volume d'eau du corps du patient, variable selon le choix de la concentration des poches utilisées et de leur temps de stagnation dans l'abdomen.

Durant la convection, les solutés et l'eau se déplacent selon le gradient de pression (osmotique) à une vitesse beaucoup plus grande que celle produite par diffusion pure.

Transferts péritonéaux selon le "modèle des trois pores"

La diffusion et l'ultrafiltration sont les "moteurs" du transfert de l'eau et des solutés à travers le péritoine. Cependant, le passage de ces molécules va être affecté par la structure péritonéale, et en particulier par celle de l'endothélium vasculaire. Selon le modèle des trois pores, trois types de pores de diamètres différents siègeraient au niveau de l'endothélium, et joueraient le rôle de tamis pour le passage des solutés :

• Les petits pores (rayon de 40 à 50 Å), constitués par les espaces intercellulaires, laissent passer l'eau et les petits solutés solubles tels que l'urée, la créatinine, les ions, le glucose.

• Ces espaces intercellulaires deviennent des grands pores quand leur rayon est supérieur à 150 Å. Ils sont très peu nombreux mais permettent le passage de gros solutés de rayon inférieur à 200 Å comme les protéines.

• Enfin, les ultra petits pores de rayon inférieur à 5 Å sont constitués par des canaux transmembranaires encore appelés canaux de l'aquaporine 1, et ne sont perméables qu'à l'eau.

  

Les solutions en dialyse péritonéale

Les solutions utilisées en dialyse péritonéale sont des solutions stériles, limpides et incolores.

On retrouve :

1. Les solutions qui vont permettre aux patients d'améliorer la correction de l'acidose métabolique et de mieux équilibrer la calcémie (notamment de patients qui prennent des chélateurs des phosphates à base de calcium):

   Elles sont composées de glucose anhydride, bicarbonate, lactate, sodium, calcium, magnésium, chlorure.  La valeur du Ph de ce type de solution est proche de la valeur du Ph sanguin et est plus biocompatible.             

  
2. Les polymères de glucose: Cette solution procure une dialyse soutenue pour les temps de stase longs.  L'Icodextrine induit une ultrafiltration substantiellement plus élevée comparativement au même volume de dialysats glucosés.
   
   REMARQUE : L'utilisation d'Icodextrine provoque une augmentation des taux de maltose qui interfère avec les glucomètres utilisant des bandelettes de test à base d'enzyme de gluco-déshydrogénase-pyrroloquinoléine-quinone (GDH PQQ) ou de glucose-di-oxydoréductase, ce qui entraîne une lecture faussement élevée de glucose.
   
   Si le glucomètre affiche un taux de glucose faussement élevé, le patient pourrait recevoir trop d'insuline et la vie du patient peut être mise en danger (perte de connaissance, coma, lésions neurologiques,..., décès).  Ce type de glucomètre NE PEUT PAS être utilisé pour des patients sous Icodextrine.
   
   L'interruption de l'utilisation d'Icodextrine n'élimine pas immédiatement le risque d'interférence potentielle avec les glucomètres.  Un minimum de 7 à 10 jours est nécessaire pour que le taux de maltose se normalise.
   
   A utiliser : Uniquement des glucomètres et des strips de test qui utilisent des méthodes à base de gluco-oxydase ou d'hexokinase. 
   
   
3. Les solutions qui réduisent la charge en glucose et procure une supplémentation nutritionnelle aux patients dénutris.
   N.B. : L'emploie fréquent de concentrations très élevées en glucose (2,5 à 4 g/L) altère la qualité physico-chimique de la membrane péritonéale et l'efficacité de celle-ci par une accélération de la sclérose vasculaire et du péritoine.  Ce fait risque de réduire significativement la possibilité de maintenir ce mode de traitement.

 

Modalités de traitement

Principes généraux de la dialyse péritonéale :

• L'injection 

Le volume d'une injection est déterminé par la capacité de la cavité péritonéale à accepter le liquide de dialyse sans douleurs et sans augmentation significative de la pression intra péritonéale (PIP).

Pour mesurer la pression régnant dans la cavité péritonéale, on procède à un test (principe identique à la mesure de la PVC.  S'exprime également en cm d'eau). Suivant le résultat obtenu, on peut ou non modifier le volume total (en sachant que plus le péritoine accepte de liquide, meilleure sera la dialyse péritonéale) → adaptation du traitement si nécessaire.

 

Tableau de référence

 

 

*Volume intra-péritonéale

 

• La stase 

La durée de chaque temps de stase est déterminée par la perméabilité péritonéale (PET).

Pour déterminer la perméabilité du péritoine, on réalise un PET test : En injectant dans le péritoine du liquide de dialyse de concentration intermédiaire, on peut voir, à des temps définis du test, la vitesse des échanges effectués entre le dialysat et le péritoine (pour le glucose) et entre le péritoine et le dialysat pour les déchets (en l'occurrence l'urée et la créatinine) par l'analyse de prélèvements sanguins et du liquide péritonéal.

Analyse des résultats :

Par simple report des résultats sur des courbes de données (type percentile), on peut voir si le patient s'inscrit dans une « moyenne » et comparer l'évolution des tests entre eux.

Interprétation :

• Moins une membrane est perméable, plus elle aura besoin de temps pour éliminer les déchets.
•  Plus une membrane est perméable, plus l'élimination est facile.

DONC : Les résultats nous permettent d'adapter les temps de stagnation.

• Le drainage 

Le drainage peut être total ou fluctuant.  Il est fonction de la douleur ressentie par le patient, d'un drainage ± rapide,...

N.B. : La dialyse commence toujours par un drainage !

 

Techniques 

Il existe 2 modes de dialyse péritonéale : la dialyse péritonéale continue ambulatoire et la dialyse péritonéale automatisée.

• La dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) :
  Dans ce type de dialyse, 4 échanges manuels sont réalisés dans la journée, le plus souvent par le patient lui-même ou par une infirmière.  Selon la compliance péritonéale, 1,5 à 3 litres sont infusés manuellement dans le péritoine. L'opération étant renouvelée plusieurs fois par jour, la stase est donc permanente.   

• La dialyse péritonéale automatisée (DPA) :
  Se réalise chaque nuit, pendant le sommeil du patient, par l'intermédiaire d'une machine : le cycleur.  Le cycleur assure la réalisation chronologique de 3 phases 

Durée du traitement : 8 à 10h. 

La DPA est d'une grande souplesse horaire pour les patients conservant une activité sociale ou professionnelle normale.  Cette technique permet au patient d'être complètement autonome pendant la journée.  Technique intéressante pour l'intégration en soins à domicile ou en MRS (limitation des interventions).

 

Principes généraux du cycleur

Chaque jour, le patient devra faire le montage de sa machine (techniques apprises lors des journées d'écolage du patient).  L'apprentissage et les manipulations sont relativement aisées. 

Le programme est inscrit sur la carte pro du cycleur (puce électronique).  Cette carte permet d'une part de programmer le cycleur selon la prescription établie, et d'autre part de recueillir et de garder en mémoire les informations relatives aux séances de dialyses effectuées : compositions et volumes des poches utilisées, temps d'infusion, de stase et de drainage, volumes d'ultrafiltrations obtenus.  Cette carte qui s'insère dans l'appareil, est apportée par le patient à chaque consultation et constitue ainsi le lien entre l'équipe soignante et le patient.  Le médecin analyse à chaque consultation les données enregistrées par la carte. Ces données combinées avec celles du laboratoire et les observations cliniques, lui permettent de procéder aux réajustements thérapeutiques nécessaires.  La comparaison entre le traitement prescrit et le traitement réel est possible : la bonne compliance au traitement du patient est mesurée de façon objective par la fréquence des dialyses non effectuées, la réduction du temps de traitement, ou le volume de dialyse.  La qualité du suivi se trouve donc améliorée.  De plus, l'équipe soignante programme la carte en fonction de la prescription médicale établie, avec possibilité de bloquer l'accès en modification par le patient. Ceci permet d'avoir l'assurance du respect de la prescription, en évitant les erreurs de manœuvre sur la machine.  De retour à domicile, le patient n'a plus qu'à insérer sa carte reprogrammée dans son cycleur.  Ceci lui rend le traitement plus simple, car il élimine ainsi le besoin de savoir programmer le cycleur.  Avec ce nouveau système, les patients gagnent donc en qualité de vie, d'autant qu'ils n'ont plus à reporter manuellement les informations des séances de dialyse.

Une fois connecté et le cycleur mis en route, la machine va réaliser le programme inscrit sur la carte pro.  Celui-ci débute toujours la dialyse par un drainage initial afin de s'assurer que le péritoine soit bien vide avant de commencer le traitement.  Ensuite, le cycleur poursuit en réalisant les différents cycles demandés, à savoir : l'injection, le temps de stagnation et le drainage.  Une fois le programme terminé, il ne reste au patient qu'à se déconnecter et à reprendre les paramètres de fin de traitement (cf paramètres du cycleur) avant de pouvoir poursuivre ses activités de la vie quotidienne.

 

 Surveillances en dialyse péritonéale

Paramètres du cycleur

 

• Drainage initial 

On doit récupérer minimum 80 à 85 % du liquide injecté.  Le cas échéant, il faut déterminer l'origine du problème et le résoudre avant de poursuivre la dialyse!

• UF totale 

S'alerter si elle ↓ ou ↑, le poids ↓ ou ↑, PA ↓ ou ↑, oedèmes, signes de péritonites, crampes, vertiges, nausées, ...

NB : Si UF négative → le corps conserve le liquide → il faut ↑ la concentration des poches pour retirer davantage.

Selon la concentration de la poche, nous aurons une UF espérée différente :

• Concentration faible (1,36 % ou 1,5 %) → ±100 ml/L
• Concentration intermédiaire (2,27 % ou 2,3 %) → ± 200 ml/L
• Concentration haute (3,86 % ou 4,25 %) → ± 500 ml/L
• Nutrineal → ± 100 ml/L
• Extraneal → ±  200 ml/L

• Temps stagnation 

S'alerter si ↓ → du au temps de drainage ou d'infusion qui a été trop long, à des alarmes négligées ou résolues tardivement          → fibrine ?péritonite débutante ?

 

Paramètres vitaux

• PA
• Poids

Ces 2 paramètres pris ensemble permettent de savoir si le patient est sur ou sous dialysé.  Ils doivent être pris dans les mêmes conditions chaque jour.

 

Paramètre physique

• Transit

La pression du liquide de dialyse péritonéale sur l'abdomen peut entraîner un ralentissement des mouvements de l'intestin, augmentant les risques de constipation. La constipation peut provoquer une pression des intestins contre le cathéter et une interruption du drainage. Elle peut également déplacer le cathéter à l'intérieur de la cavité péritonéale.

 

Œdèmes 

Une surcharge liquidienne se produit lorsqu'il y a trop de liquide dans l'organisme. Elle se caractérise par une augmentation soudaine du poids, des chevilles gonflées et/ou des difficultés respiratoires. Les patients en dialyse doivent généralement limiter leur apport en liquides afin d'éviter la surcharge liquidienne. La présence d'œdèmes au niveau des membres inférieurs (dans un premier temps) associée à une prise de poids, une augmentation de la pression artérielle ainsi que de l'ultrafiltration signifie que le patient se trouve en surcharge et est donc sous dialysé.

 

Déshydratation 

La déshydratation survient lorsque la quantité de liquide présente dans le corps est insuffisante. Elle peut être causée par une perte liquidienne excessive comme la diarrhée ou la transpiration. Elle se caractérise par des vertiges, un état maladif ou une perte pondérale soudaine. La déshydratation est nettement moins fréquente que la surcharge liquidienne chez les patients dialysés. Si elle est associée à une tension basse, une perte de poids et une ultrafiltration insuffisante, cela traduit une sur dialyse.

 

Avantages et inconvénients

 

  

Contre-indications

Absolues 

• Hernies abdominales: doivent être traitées avant. Risque inflammatoire ou d'éventration du à la présence du liquide.
• Infection du tunnel du cathéter: risque de transmission au péritoine.
• Insuffisance respiratoire sévère: accentué par l'augmentation de volume de la cavité péritonéale par le dialysat, refoulant le diaphragme vers la cage thoracique et diminuant, ipso facto, son volume.
• Communication anormale entre les cavités péritonéales et pleurales: risque de rupture du diaphragme, de médiastinite, d'épanchement pleural,... .
• Iléus paralytique avec distension abdominale.

Relatives 

• Antécédents de chirurgie abdominale lourde : L'injection de dialysat au sein de la cavité péritonéale fragiliserait le péritoine et risquerait d'induire des éventrations.
• Adhérences : Peuvent limiter l'optimalisation de la répartition du dialysat dans la cavité péritonéale.En présence d'adhérences, il y a une diminution de la surface d'échange, une difficulté à l'implantation du cathéter ainsi qu'au drainage complet du dialysat. Possibilité de débridage en cours de la mise en place du cathéter.
• Antécédents de chirurgie abdominalelourde : L'injection de dialysat au sein de la cavité péritonéale fragiliserait le péritoine et risquerait d'induire des éventrations.
• Eventration ou hernie : doivent être traitées au préalable.
• Acuité visuelle insuffisante : rétinopathie diabétique,... .
• Dextérité insuffisante : polyneuropathie, amyotrophie,... .
• Problème psychologique ultérieur tel qu'un comportement de non prise en charge de sa maladie.

 

• Hygiène douteuse.

 

Complications

Liées à la DP 

• La péritonite est la complication majeure dont les symptômes sont : 
  • Fibrine dans le liquide de drainage
  • Aspect trouble du liquide de drainage
  • Douleurs abdominales
  • Hyperthermie
  • Constipation
  • Nausées
  • Vomissements
  • Rougeur, douleur, suintement au niveau de l'«exit site»
  • Drainage et UF insuffisants ou nuls

L'infection est due notamment à une contamination résultante d'un manque d'hygiène ou d'asepsie lors des manipulations, un « exit site » infecté ou un cathéter contaminé. L'implantation du cathéter au sein de la cavité péritonéale est une porte d'entrée propice aux germes. De plus, les manipulations répétées nécessitées en DPCA augmentent le risque d'infection.

Le patient est invité à surveiller et à avertir l'équipe de dialyse péritonéale en cas d'apparition de l'un de ces symptômes.  Une prise en charge rapide du problème permet de circonscrire favorablement l'infection par une antibiothérapie adaptée.  Les péritonites à répétitions induisent une diminution de la perméabilité du péritoine par épaississement fibreux.  Cela ayant pour conséquence de diminuer la surface d'échange ainsi que l'efficacité de la dialyse, et de provoquer à la longue, un arrêt définitif du traitement.

Liées au cathéter 

• Infection de l'«exit site»
• Fuite de dialysat
• Migration et/ou obstruction du KTR (par de la fibrine ou par adhérence à l'épiploon)

Autres complications 

• Infection hématogène: bactériémie
• Infection intraluminale:
  • dialysat contaminé 
  • contamination de la connexion
• Infection périluminale: infection du tunnel avec ou sans péritonite
• Infection transmurale(suite à une perforation intestinale)
• Troubles digestifs plus ou moins importants: constipation opiniâtre
• Problèmes nutritionnels: Le dialysat en éliminant les protéines inflammatoires du péritoine pourrait provoquer une dénutrition et imposer au patient une diététique stricte.
• Difficultés respiratoires (relatif)
• Mauvaise tolérance physique et/ou morale
• Amplification ou révélation d'une hernie scrotale ou inguinale
• Altération de la membrane péritonéale
• Risque d'épuration insuffisante après quelques années

 

En résumé

L'apprentissage de la méthode est aisé.  En quelques jours le patient est autonome et peut se dialyser seul à domicile. 

Pour la DPCA, le patient mène une existence normale en dehors des périodes d'échanges.  Les échanges se font en tous lieux calmes.

Pour la DPA, les échanges se font pendant le sommeil.  Le patient reste toutefois au lit connecté au cycleur.

Les restrictions alimentaires sont moindres qu'en hémodialyse.  La dialyse se faisant quasiment en continu, l'équilibre ionique du sang est mieux conservé, les restrictions alimentaires seront moins importantes (Na⁺, K⁺, P et les protéines).  La diurèse étant mieux conservée, la limitation des boisons sera moins sévère (souvent identique ou supérieure à la diurèse résiduelle). 

Le patient assume une grande part de responsabilité dans la conduite du traitement.  Toutefois, il n'est pas livré à lui-même.  En cas de doute ou de problème technique, un système de garde 24 heures/24 et 7 jours/7 est accessible et géré par le personnel infirmier du service.  Si toutefois le problème s'avérait être relié plus spécifiquement au cycleur, la firme assure également un système de garde.