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Le 23 mai est la journée de lutte contre le cancer de la peau. La campagne d’information s’inscrit dans « Euromélanoma » et propose aussi de nombreux dépistages à travers le pays, comme au CHU de Liège.  A l’approche de l’été, nous avons rencontré le Pr. Arjen-F. Nikkels,  chef du service de dermatologie du CHU, spécialement interessé dans la dermato-oncologie,  pour faire avec lui le point sur les cancers de la peau.  Il insiste sur trois facteurs de risques : « Un enfant entre 0 à 10 ans qui prend de multiples coups de soleil importants, c’est quasi un billet d’entrée pour le service de dermatologie 30 ans plus tard ». « Le 2e facteur de risque est toujours le banc solaire : si on a changé la législation sur les bancs, l’on n’a pas changé la mentalité des jeunes qui veulent toujours être bronzé(e)s ».  « La cigarette multiplie le risque d’un cancer de la peau par deux et accélère aussi par deux le processus de vieillissement de la peau ».  Pas de langue de bois mais des certitudes chiffrées. Chaque année, il y a environ 24.000 nouveaux cas de cancer de la peau en Belgique (un chiffre qui se multiplie par deux tous les dix ans) : 20.000 carcinomes basocellulaires, 2.000 mélanomes (dont 10 % dans des familles génétiquement prédisposées) et 2.000 carcinomes spinocellulaires. Et l’on dénombre entre 500 et 800 décès par an ! Bel été... en vous protégeant.

Qui êtes-vous Pr Nikkels ?

A Nikkels portait webArjen (une variante néerlandaise de Adrien)-F. Nikkels est né à Hilversum (Pays-Bas). Il fait toutes ses humanités en néerlandais. Il veut faire des études de médecine mais, sur les 7.000 candidats, seuls 1.800 sont repris et, au jeu de la loterie, Arjen ne tire pas le bon numéro. « On peut aussi dire que j’ai eu de la chance puisque je suis alors arrivé à Liège » sourit-il. Liège où il fait une brillante carrière et où il a fondé une famille. A son arrivée, en 1983, il ne pipe pas un mot de français et passe un mois au CERAN. Cela suffit pour réaliser un parcours académique exceptionnel : médecin en 1990, dermatologue en 1994, doctorat en 1997, agrégation en 2006 et chargé de cours et chef de service du service de dermatologie en 2008. Le Pr. Nikkels épouse une dermatologue d’origine iranienne, Nazli Tassoudji, avec qui il aura deux enfants, une étudiante en droit Européen (à Maastricht) et en droit belge à l’Ulg et un étudiant en ingénieur de gestion (HEC). La famille habite à Malmedy. Arjen Nikkels a toujours la nationalité néerlandaise, ce qui lui a valu un refus d’accès comme membre à  l’Académie Royale de Médecine de Belgique. Lorsque la raison du refus (sa nationalité) lui a été signifiée, il a juste répondu : « Vive l’Europe ». Il est membre de la Société Royale Belge de Dermatologie et de Vénéréologie et membre fondateur de la Belgian Association of Dermato-Oncology (BADO), dont il est le trésorier.

Le « -F » de Arjen-F. Nikkels renvoie à un prénom frison, Fokko,  dont la racine étymologique  se trouve dans le mot « volk », qui signifie « peuple ».

► Les publications scientifiques du Pr Arjen NIKKELS

Les cancers de la peau ne reculent pas

Non. Au contraire. Malgré toutes les campagnes.  Et ils touchent autant les femmes que les hommes.

Le cancer le plus fréquent est le carcinome basocellulaire : on estime actuellement 20.000 nouveaux cas par an en Belgique,  de type superficiel (30 %), nodulaire (60 %) ou plus aggressif comme les sclérodermiformes, les plexiformes et les métatypiques (10 %). Il n’est actuellement pas répertorié dans le Registre National du Cancer parce qu’il ne donne pas de métastases mais son incidence est multipliée par 2 tous les 10 ans. Il y avait 10.000 cas/an en 2005, il y aura 40.000 cas en 2025. Le traitement est médicamenteux et/ou chirurgical.  Le carcinome basocellulaire se retrouve surtout sur les zones exposées, le visage et les mains. En général, c'est une tumeur à croissance relativement lente. Le diagnostic clinique ne pose habituellement pas trop de problèmes. Même s’il ne métastasie pas, parfois il a un comportement localement agressif. Dans leur grande majorité, les carcinomes basocellulaires sont traités relativement facilement (entre autres : chirurgie, immunothérapie locale par imiquimod, cryothérapie, cryochirurgie, 5-FU, traitements photodynamiques : le photosensibilisateur va se concentrer sur les cellules tumorales qui seront détruites sélectivement après activation par la lumière). Et, même en cas de lésions non-accessibles à la chirurgie, nous avons des traitements très performants, comme le vismodegib (antinéoplasique oral), mais cela concerne moins de 1% des patients. cancers peau mélanome web

Le mélanome (2000 cas/an) est le plus dangereux: il représente 10 % des cancers de la peau mais 75 % des décès (estimé à environ 800 par an en Belgique).  Plus la lésion est épaisse, plus il présente des risques métastasiques. Chez les femmes, le mélanome se déclare le plus souvent sur la face antérieure des jambes. Chez les hommes, c’est sur le dos.

Le mélanome malin est soit provoqué par la transformation d'une lésion pigmentaire préexistante - un grain de beauté présent depuis des années - soit par une lésion de novo, qui surgit sur une peau saine. On distingue deux grands types de mélanomes malins : les mélanomes à croissance lente qui restent superficiels dans un premier temps, ce qui permet une détection précoce. Souvent, ce sont des lésions minces, de moins de 1mm d'épaisseur et dont le pronostic est relativement bon (90-95% de survie à 5 ans). Les lésions à croissance rapide par contre souvent sont plus épaisses lors du diagnostic, plus agressives, et le pronostic est nettement plus réservé. Or, il est quasiment impossible de proposer des consultations systématiques rapprochées à tous les patients à risque (peau claire, cheveux et yeux clairs, grand nombre de grains de beauté, grains de beauté atypiques). Il est dès lors important de sensibiliser les professionnels qui ont un contact avec la peau et peuvent donner rapidement l'alerte : les dentistes, les esthéticiennes, les coiffeurs, les kinés, les maîtres nageurs, les profs de gym…  Parmi les mélanomes à croissance rapide, les cas les plus complexes sont les lésions non pigmentées qui ressemblent à de simples "boutons" et ne sont pas douloureuses. Rien ne permet de détecter la maladie et elle est souvent découverte par hasard, lors d'une excision de confort. Parfois les mélanomes en sont déjà à des stades métastatiques avancés lors du diagnostic. Nous avons aussi des patients qui arrivent avec une métastase cérébrale et, à l'examen, on découvre une lésion minuscule, voire aucune lésion, soit parce qu'elle a disparu dans un phénomène inflammatoire de regression, soit parce qu'elle est cachée au niveau du cuir chevelu, à l'intérieur du conduit auditif, de la cavité orale ou des organes génitaux. Ce n'est pas pour rien que l'on doit vraiment examiner toute la surface du corps lors des examens.

Il y a enfin les carcinomes spinocellulaires (environ 2000 nouveaux cas/an). L'issue est favorable dans environ 80% des cas, quand ce sont des carcinomes bien différenciés. Pour les 20% restants, la maladie présente potentiellement des complications avec des métastases et le traitement est compliqué car la chimiothérapie s'avère très peu efficace. Dans notre pratique, on voit essentiellement des patients qui ont été greffés et dont l'immunité cutané est mise à mal par leur traitement immunosuppresseur. Chez eux, le risque de développer un carcinome spinocellulaire est multiplié par 150 à 250. Et plus on est loin de la greffe (après 5 à 10 ans), plus le risque augmente. Les patients greffés constituent donc une part non négligeable des rendez-vous en dermatologie, certains ayant un suivi mensuel, surtout si leur greffe est ancienne. La nouvelle génération d'immunosuppresseurs atténue quelque peu les risques pour les greffés récents.

► Journée de dépistage et de sensibilisation des cancers cutanés organisée au CHU de Liège

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Quel est le trajet de soins ?

Message aux médecins webLe trajet de soins est, dans les trois cas, relativement similaire: un examen clinique minitieux, un examen par dermoscopie et une biopsie cutanée sous anesthésie locale en cas de doute.  Dans les lésions pigmentaires douteuses sur un plan clinique et dermoscopique, l’examen par Nevisense vient renforcer les analyses puis, s’il le faut, une biopsie exérèse. Le Nevisense se base sur la technologie dite de spectroscopie d'impédance électrique (Electrical Impedance Spectroscopy, ou EIS), qui utilise les propriétés électriques variables des tissus humains pour cataloguer les structures cellulaires et détecter en conséquence les tumeurs malignes. En fait, habituellement après environ deux jours, le patient dispose déjà du résultat des examens et un plan thérapeutique est alors élaboré avec le patient. Le CHU de Liège met alors tout en œuvre pour une intervention chirurgicale dans les plus brefs délais si elle est nécessaire. L’objectif est, par un contrôle pointu, de supprimer les excisions inutiles. Malgré cela, nous réalisons quelque 1000 excisions chirurgicales par an, en particulier au niveau du visage. 

Les reprises chirurgicales dans le cas du mélanome dépend de l’épaisseur de la lésion : si elle est  inférieure à 1 mm, la reprise est faite avec 1 cm de marge.  Au-delà d’1 mm d’épaisseur tumorale,  la marge est de 2 cm et le chirurgien peut procéder, en fonction de l’endroit de la lésion, à l’enlèvement d’un « ganglion sentinelle » afin  de connaître l’extension de la maladie et d’adapter le traitement complémentaire.

Le service de dermatologie est en mesure de donner un plan de soins oncologiques, depuis le diagnostic jusqu'au traitement et suivi (y compris psychologique), pour 95% à 98% des patients qui viennent avec un cancer de la peau, au sens large du terme, tant que cela reste sur le versant cutané.

Les lésions de type mélanome et carcinome spinocellulaire sont toujours discutées lors de la COM dermato-oncologie, une équipe pluridisciplinaire dans laquelle on retrouve un oncologue médical, la chirurgie maxillo-faciale et réparatrice, la radiothérapie, l’anatomopathologie et des dermatologues.

Les économistes de la santé prédisent que les cancers de la peau vont connaître un développement important dans les 10 à 20 ans à venir. Dans les grands centres universitaires, cela devient une spécialité médicale à part entière et plusieurs congrès internationaux se consacrent exclusivement à ces questions.

► Les consultations spécialisées du service de dermatologie du CHU en vidéos

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Comment expliquer que, alors que les campagnes se multiplient, les cancers augmentent ?

Les plus grands coupables, ce sont les rayons ultra-violets. Toutes les études démontrent que l’exposition inconsiderée aux rayonnements ultraviolets (UV) est un facteur majeur dans le développement des cancers de la peau. Au delà de deux tiers des mélanomes sont dus à une exposition excessive au soleil, cette proportion étant plus élevée encore chez les personnes à la peau claire. Mais les personnes à la peau foncée peuvent également des cancers de la peau aussi.

La peau dispose de différents systèmes de défense : sous l’influence des rayons UV, elle s’épaissit et fabrique un pigment, la mélanine (à partir des mélanocytes), qui filtre en partie les rayonnements UV et brunit le teint. C’est le bronzage. Elle donne un niveau de protection équivalent à une crème solaire de SPF2 (Sun Protector Factor, dit aussi FPS ou Facteur de Protection Solaire). Mais cette protection « naturelle » reste absolument insuffisante.  Lors des expositions solaires excessives, les agressions des UV engendrent donc des altérations génétiques des cellules de la peau. Ces cellules s’adaptent et peuvent réparer, dans une certaine mesure, les dommages qu’elles subissent dans un premier temps. Mais en cas d’expositions brutales et répétées, la peau ne peut plus se défendre. Sans cette « réparation », les cellules endommagées peuvent muter et cela entraîne la transformation cancéreuse de la cellule. Le « capital solaire » de l’individu est alors épuisé.journée sensibilisation web

Trois éléments sont fondamentaux :

  1. Il faut protéger les enfants. Un coup de soleil entre 0 et 10 ans, c’est le billet d’entrée en dermato-oncologie 30 ans plus tard. Le cancer de la peau, cela a longtemps été une tumeur de « vieux » : les gens ne s’exposaient pas au soleil, ne partaient pas en vacances, étaient plus prudents. Aujourd’hui, un mélanome à partir de 30 ans, c’est devenu courant.
  2. Le deuxième facteur de risque pour le cancer de la peau, c’est le banc solaire, bien avant les grains de beauté ou les peaux claires.  Si on a changé la législation sur les bancs, si le secteur est un peu mieux contrôlé, on n’a pas changé la mentalité des jeunes, femmes essentiellement. « Le problème avec les U.V., c'est que, si vous en abusez durant votre jeunesse, le risque que vous développiez un cancer augmentera considérablement, et vous aurez beau éviter le soleil le restant de votre vie, jamais ce risque ne décroîtra. »
  3. La cigarette. Le tabac augmente la fréquence du cancer de la peau en multipliant le risque par 2. Le tabac aggrave nettement l’acné rétentionnelle et les kystes inflammatoires.  Le tabagisme aggrave de nombreuses dermatoses : psoriasis, rosacée, lichen, certaines dyshidroses, lupus chronique.  Il accélère aussi, en le multipliant par 2, le processus de vieillissement de la peau (encore davantage chez les femmes que chez l’homme) :  rides profondes (péri-buccales), peau terne jaunâtre…;

Un seul mot d’ordre : se protéger !

se protéger   mélanome webD’abord se protéger « intellectuellement » de soi-même et lutter contre l’image véhiculée par les médias du corps de rêve nécessairement bronzé. Les mannequins dans les magazines ont rarement la peau blanche. Se protéger ensuite du soleil physiquement pour diminuer le temps d’exposition.  Les Asiatiques ont une culture de photoprotection exceptionnelle et aujourd’hui, les femmes coréennes, par exemple, de 80 ans ont une peau d’une femme européenne de 50 ans. Le CHU de Liège a développé un programme d'enseignement avec la ville chinoise de Wuhan (10 millions d'habitants). Il intègre des consultations à distance : soit les spécialistes de Wuhan envoient des images qui sont analysées et commentées en différé, soit les équipes liégeoises travaillent en vidéoconférence, avec des examens cliniques en direct et des commentaires. Les Asiatiques, que l’on voit se promener en rue avec des parasols, se protègent tellement que la peau de leur visage est la même que la peau de leurs fesses. En Australie, le port du chapeau protecteur est généralisé. Il serait bon que, en Belgique, on s’en inspire. Car les crèmes solaires ne suffisent malheureusement pas.  Elles ont certes énormément progressé et ont gagné en efficacité mais l’usage qu’en font les gens ne permet d’utiliser que 25 % de leur rendement. Parce qu’ils lésinent sur la quantité de crème appliquée et sur la fréquence : il faut s’enduire de crème toutes les deux heures. Aussi une crème 50+, appliquée avec la quantité de crème qu’on mettrait spontanément, correspond en fait à un facteur de protection de 15. Enfin, une crème solaire ne se garde pas d’une année à l’autre. En plus, elle a une date de péremption. Comme cela peut coûter cher, certaines personnes font des économies sur la protection.  Les crèmes 50+ « enfant » ou « adulte », « visage » ou « corps » possèdent toutes les mêmes propriétés de protection solaire. Toutes ces crèmes ont surtout gagné en résistance à l’eau, ce qui pose un autre problème. En Suède, par exemple, pour des raisons écologiques, les baignades dans les lacs sont fréquemment interdites aux baigneurs qui ont appliqué de la crème solaire. En France, l’on réfléchit à des lieux de baignades « sun cream free » ou « sun cream bio only » dans les parcs naturels. Cette tendance va aller crescendo. Elle risque de nuire à la protection de la peau, évidemment.

Il y a eu beaucoup d’études sur l’efficacité des crèmes mais pas sur cette efficacité en fonction de l’âge de la peau et de son type. Il reste, dans ce secteur, beaucoup de travail.

Et il ne faut pas assimiler cette nécessaire protection aux seules vacances…

La saison des interclubs de tennis vient de reprendre. En football, les tours finaux sont en cours. Il n’est pas rare de voir des jeunes enfants en sueur sous le soleil de midi, en pleine exposition quand le soleil est au zénith et parfois pour des matches de longue durée. Est-ce qu’ils pensent à la crème solaire ? Il faudrait faire un effort d’information vers les clubs et les fédérations dans ce sens.  Si un t-shirt en coton est sec, il présente une bonne protection : mais dès qu’il est mouillé, la protection diminue de 90 %. Même chose pour les adultes : une robe légère, c’est une protection fort faible : un jeans, c’est une protection P110 !

Donc, le message aux professionnels de la santé…

Protection, protection et encore protection. Elle est fondamentale chez les moins de 10 ans.

Et puis il faut détecter. Le plus précocement possible. Le patient peut le remarquer lui-même mais ce n’est pas toujours le cas. Un grain « de beauté » qui apparait subitement ? Il faut recommander au patient de consulter. Identifiée précocement, 90 % des cas n’iront probablement jamais jusqu’au stade métastatique.

A consulter en ligne : 

Le portail médical du service de dermatologie du CHU
www.huidkanker-bado.be
www.eado.org
www.melanomapatientnetworkeu.org