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Le trajet de soins doit faire partie de la prise en charge complète du patient au CHU de Liège

Le 1er juillet 1965, le Pr Georges Lejeune et son équipe réalisaient la première greffe de rein à Liège. On vient d’en célébrer le 50e anniversaire. Depuis lors, plus de 1250 patients ont été greffés à l’hôpital universitaire. La greffe est la solution ultime la meilleure pour les patients en insuffisance rénale terminale de moins de 70 ans.  Avant la greffe et dans l’attente de celle-ci, il y a pour la plupart la dialyse, traitement supplétif au mauvais fonctionnement des reins, qui a permis à des dizaines de milliers de patients d’attendre depuis son développement, parfois (trop) longtemps cet heureux événement qui les fait en quelque sorte revivre.  La greffe rénale est le meilleur traitement de l’insuffisance rénale sévère, en privilégiant si possible plus les donneurs vivants même non apparentés comme cela vient d’être encore récemment publié (New Engl J Med mars 2016). Le don vivant de rein est proportionnellement peu choisi dans notre pays pour diverses raisons, notamment celle d’une arrivée trop tardive dans la mise au point de l’insuffisance rénale. Pour limiter la dégradation physique liée à l’insuffisance rénale, éviter parfois la dialyse et gagner du temps d’attente sur liste, c’est bien avant le moment d’initier le traitement dialytique qu’il faut porter le maximum de nos efforts pour mettre au point le problème rénal des patients: 1. En faisant mieux connaître les risques de maladie rénale, les moyens simples de dépister un problème néphrologique et de repérer les symptômes et signes de l’insuffisance rénale chronique pour permettre un dépistage plus précoce. 2. En donnant ainsi  une chance au patient,  grâce à d’autres approches de traitements (médicamenteux, interventionnels, diététiques, physiques) d’éviter la dialyse. 3. En insistant auprès du médecin généraliste pour inscrire son patient en insuffisance rénale chronique ou affecté d’une protéinurie chronique dans un trajet de soins « néphrologie » et lui donner le maximum de chances, si pas toujours de bloquer la maladie, au moins d’assurer une prise en charge la plus pertinente possible pour garantir un état clinique correct et une qualité de vie la plus optimale possible afin d’être inscrit à temps sur une liste d’attente de transplantation rénale, avant les traitements dialytiques. Ce trajet de soins, avec le médecin traitant et autour du néphrologue, est balisé par d’autres experts, par exemple en diabètologie, en hypertension artérielle, ou encore en diététique.  Et ce trajet est gratuit pour le patient.

Qui est le Pr Jean-Marie Krzesinski ?

JM Krzesinski - portrait art1 webJean-Marie Krzesinski a toujours eu un intérêt pour le sodium dont l’équilibre fin est assuré par les reins. Sa thèse de doctorat, il l’a consacrée au lien entre le sodium alimentaire (sel) et la genèse de l’hypertension essentielle.  « L’excès de sel fait vieillir les artères et favoriser l’élévation de la pression artérielle avec l’âge ». Médecin ULg en 1980, il a effectué sa spécialité en médecine interne, orientation  néphrologie avec le Pr Georges Rorive (1986) puis a obtenu le titre d’ agrégé de l’enseignement supérieur (1994). En 1993, il était désigné par le CHU comme chef du service de médecine interne à l’ancien hôpital d’Esneux, entré dans le giron universitaire et appelé depuis CHU Ourthe-Amblève. Il y resta 10 ans avant de revenir comme chef de service « Nephro » en succession de celui qui l’avait formé. Cet Esneutois de 60 ans est marié, papa d’une fille qui a choisi la filière économique (HEC-ULg) et d’un garçon médecin qui fait une spécialisation en cardio (ULg). Il est vraisemblable qu’une autre génération de patients devra trouver un moyen technique (Karl Reste Zen En Suisse Italienne)  pour retenir l’orthographe d’un patronyme polonais. « Papa était un immigré polonais, ingénieur technicien de formation, qui a quitté la Pologne en 1936 » sourit le professeur, parfois appelé docteur KRZ par ses collègues.

► Les publications scientifiques du Pr Jean-Marie Krzesinski

L’insuffisance rénale, qu’est-ce que c’est ?

C’est le dysfonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang. L’insuffisance rénale est soit aiguë soit chronique, ou encore aiguë sur fond de chronicité : aiguë si le dysfonctionnement est transitoire et réversible ; chronique si le fonctionnement des reins est altéré sur une période d’au moins trois mois, de manière souvent irréversible si le diagnostic est tardif, et donc sans possibilité de guérison. En cas d’insuffisance rénale majeure, la fonction rénale peut être assurée par la dialyse (filtrage du sang par un « rein artificiel » extérieur à l’organisme appelé hémodialyse ou utilisant la membrane péritonéale comme surface d’échanges appelée alors dialyse péritonéale) ou par une greffe de rein.insuffisance rénale c'est quoi - art2 web

L’insuffisance rénale aiguë survient le plus souvent rapidement après une déshydratation aiguë, une hémorragie importante, une septicémie, une chirurgie qui se complique, une intoxication médicamenteuse ou encore une obstruction des voies urinaires par exemple sur un calcul. Il faut quelques jours pour que les reins retrouvent leur fonctionnement si la cause du dérèglement a pu être levée.  Pendant cette période de transition, la dialyse permet de suppléer si l’atteinte aiguë est très sévère. La prise en charge précoce de ce type de complication en en comprenant les mécanismes (notamment par l’anamnèse et l’analyse d’un échantillon d’urines) permet d’enrayer bien souvent l’évolution vers des formes plus graves et à risque de morbi-mortalité élevé.

L’insuffisance rénale chronique, celle qui nous préoccupe aujourd’hui, est provoquée par diverses  pathologies (le plus souvent, après 50 ans, on note le diabète, l’hypertension et les pathologies athéroscléreuses…) qui détruisent de façon irréversible, mais à un rythme variable, les reins. La maladie est classée en cinq stades, selon la capacité de filtration résiduelle. Au stade terminal, les reins fonctionnent à moins de 15 % d’une capacité normale. Il faut alors avoir recours à la dialyse et/ou à la transplantation.

Rare avant 45 ans, sa prévalence croît avec l’âge. En France, la maladie concerne plus de 70 000 personnes, soit 1,1 personne sur 1000, dont 53% sont en dialyse et 47% ont un greffon rénal fonctionnel. La prévalence est similaire en Belgique où l’on compte plus de 12.000 patients en insuffisance rénale terminale (55% en dialyse et 45% greffés)(données du GNFB et Levey et Coresh Lancet 2012).

Aux Etats-­Unis,  la maladie concerne 1,3 personne sur 1000. La Société Américaine de Néphrologie a comparé les statistiques entre les Etats-Unis, la Norvège et l’Angleterre. Pour constater que les chiffres, longtemps comparables entre les trois pays, ont évolué négativement pour les Etats-Unis.  En causes,  des habitudes alimentaires divergentes, le dépistage trop tardif et la prise en charge inadéquate des patients au stade avancé.

► A lire à ce sujet : " L’insuffisance rénale chronique : une épidémie ? "
► A consulter en ligne : http://jasn.asnjournals.org/content/17/8/2275.full

Dans l'ensemble, l'incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale traitée tend à se stabiliser (aux alentours de 200 nouveaux cas/million d’habitants), sauf chez les plus de 65 ans chez lesquels elle continue de croître avec un rôle majeur joué par  les  problèmes cardiovasculaires. Cela se poursuivra  dans les années à venir à cause du vieillissement de la population, de l’augmentation du diabète et de l’hypertension, et grâce à l’amélioration de la survie des patients atteints d’athérosclérose coronaire (médicaments cardiovasculaires, angioplastie, pontage aorto-coronaire) (Krz et Delanaye  RMLG 2014).

Tout faire pour éviter la dialyse !

Tout faire pour éviter dyalise - art3Le signal d’alarme a été tiré par le Groupement des Néphrologues Francophones de Belgique (GNFB) en 2006 déjà : il y a trop de patients en dialyse en Belgique ! Si la progression se poursuivait, on allait à la catastrophe, vu le coût élevé du traitement.  Le constat n’était pas seulement belge mais mondial. L’on imagina alors, des « trajets de soins » s’inspirant du diabète.  Le trajet de soins pour l’insuffisance rénale chronique venait de naître avec une sensibilisation des médecins généralistes et des citoyens, d’autant qu’à la même époque une possibilité de mieux connaître le niveau de fonction rénale glomérulaire venait d’être adoptée par les laboratoires de biologie clinique, notamment grâce aux travaux remarqués d’un néphrologue du CHU de Liège, le docteur Pierre Delanaye, en collaboration avec le Professeur Cavalier du service de chimie clinique. Le recours à des formules basées sur le dosage de la créatinine  sérique, validées et admises sur les feuilles de biologie, a rendu les résultats de niveau de fonction rénale plus clairs aux médecins généralistes. Cela a certainement contribué à stabiliser  le nombre de nouveaux dialysés. Cependant il y a encore autour de 200 nouveaux cas par million d’habitants par an et même plus en Province de Liège qui détient le record. Du travail reste donc à faire en termes de prévention ! Si on se souvient de la charge économique énorme que représente le traitement dialytique et la qualité de vie très perturbée des patients qui en sont affectés, il y a lieu de réfléchir encore plus à l’approche préventive de cette terrible affection dont la mortalité approche celle du cancer.

L’insuffisance rénale, c’est le rein qui perd sa fonction. Un rein est, en moyenne, composé d’un million de néphrons mais tout le monde n’est pas égal : le nombre de néphrons peut varier de 300.000 à 2 millions, selon les personnes. La raison de cette différence est inconnue, mais il a été  constaté que les prématurés et les bébés nés à terme avec moins de 2,5 kg ont un nombre de néphrons réduit.  Ils rentrent ainsi dans la catégorie des personnes à risque  de développer une maladie rénale, surtout si dans la période des premières années de vie un rattrapage du poids est observé (Luyckx et al  Lancet 2013).  Des conseils diététiques précoces devraient donc leur être proposés s’ils sont informés de ce risque. Ils ne sont pas les seuls : outre les personnes qui ont perdu un rein (soit par accident ou  maladie, exceptionnellement par don), les sujets à risque  sont les personnes âgées, les diabétiques, les personnes affectées de maladies inflammatoires chroniques, que ce soit des infections urinaires  ou des maladies intestinales à répétition, celles qui font des lithiases rénales,… Certaines professions sont aussi « à risque » notamment celles en contact avec les métaux lourds (plomb, cadmium,…). Certaines catégories très fréquentes peuvent aussi être plus ciblées : c’est le cas des personnes qui ont des antécédents familiaux de maladie rénale ou qui présentent des antécédents cardiovasculaires, en ce y compris ceux relevant d’une chirurgie de l’aorte et/ou de ses branches.  Cela fait donc beaucoup de monde…  Pour ces personnes « à risque », il n’y a qu’un mot d’ordre : consulter tôt pour prévenir et pour agir. « Plus le diagnostic de maladie rénale est précoce, plus on a de chance de bloquer la maladie ».

Quelle est l’origine de l’insuffisance rénale terminale?

Les causes sont multiples et elles sont d’autant plus difficiles à identifier que les débuts de la maladie sont insidieux : les symptômes sont tardifs. En outre, plusieurs causes peuvent s’intriquer (maladie cardiovasculaire, rôle de médicaments antidouleurs pris chroniquement, terrain de faible nombre de néphrons, obésité abdominale,... Quand les symptômes apparaissent (asthénie, perte d’appétit, œdèmes, dyspnée,..) il y a déjà beaucoup de temps perdu.

L’athérosclérose et le diabète sont les deux vecteurs principaux à l’origine de la maladie rénale terminale de l’adulte. Sur 100 % des personnes en dialyse, près de 25 % présentent une insuffisance rénale due au diabète (soit sur pathologie glomérulaire classique, soit plus souvent suite à l’athérosclérose induite ou à des pyélonéphrites liées à un diabète mal équilibré. Des études précisent que, dix ans après le début d’un diabète, un tiers des patients développera une insuffisance rénale. Parallèlement, un quart d’autres dialysés le sont suite à l’athérosclérose. Ces deux facteurs diabète et athérosclérose peuvent être réduits dans leur pouvoir délétère sur les reins par une approche préventive de meilleure qualité avec une éducation du patient et de sa famille (les futurs malades !).Greffe rein donneur vivant web

La moitié restante en dialyse se répartit entre des problèmes d’insuffisance liée à l’hérédité (10 %), notamment la polykystose hépato-rénale ou à des malformations des voies urinaires, compliquées de pyélonéphrites (5 %), à des maladies auto-immunes glomérulaires (15%) primitives ou secondaires (comme le lupus par exemple), , et aussi à des atteintes tubulo-interstitielles notamment suite à des surconsommations d’anti-inflammatoires et d’antidouleurs (5 à 10 %).  Dans 10 % des cas, la maladie reste de cause inconnue car souvent étudiée à un stade trop tardif pour pouvoir identifier le ou les agent(s) responsable(s).

La majorité des patients en dialyse actuellement de façon prolongée sont des personnes âgées, ceci étant lié à la greffe rénale offerte aux plus jeunes mais aussi au vieillissement de la population qui explique l’absence de frein à l’accroissement de l’arrivée de ces patients en insuffisance rénale terminale. L’âge exerce un effet d’accélération de la perte des néphrons surtout si le tabagisme est présent associé à la diététique qui n’a pas été correcte pendant de nombreuses années (sel, sucre, protéines, lipides,..).

La maladie est souvent insidieuse (seule une nycturie est relevée lors d’une anamnèse précise) et, dans la majorité des cas, la découverte se fait par hasard, lors d’une prise de sang.  Des reins peuvent sembler fonctionner normalement alors qu’ils filtrent déjà mal et provoquent l’accumulation de déchets toxiques, , l’apparition des troubles ioniques ou encore une acidose métabolique. Cette accumulation de toxines, la mauvaise régulation de l’excrétion sodée et la sécrétion exagérée par le rein d'hormones hypertensives s’accompagnent d’une hypertension artérielle (signe qui exige de vérifier le niveau de fonctionnement rénal) qui elle-même accélère les lésions organiques du rein et donc l’insuffisance rénale, associée souvent à une hypertrophie ventriculaire gauche.  Des signes de surcharge hydro-sodée vont favoriser la dyspnée et la décompensation cardiaque. L’hyperkaliémie menace et favorise des arythmies. L’anémie, par carence en érythropoïétine le plus souvent, apparaît et augmente la sollicitation du cœur.

Aux complications cardiovasculaires peuvent s’ajouter une artérite calcifiante des vaisseaux liée aux  troubles du calcium et du phosphore proportionnels à la sévérité de l’insuffisance rénale. Le calcium est mal absorbé au niveau intestinal suite à un déficit de vitamine D active et l’accumulation de phosphore (lié à un apport alimentaire excessif, un déficit de son élimination rénale et à sa libération plus importante à partir des os suite à l’hyperparathyroïdie secondaire à l’hypocalcémie) dans le sang aggrave ce phénomène. Des conséquences osseuses peuvent être constatées chez l'enfant (retard de croissance) et chez l'adulte (os urémique fragilisé comprenant ostéomalacie, ostéoporose et résorption osseuse accrue). Vu que l’insuffisance rénale entraîne progressivement un déficit de sécrétion en érythropoïétine (EPO) avec l’apparition d’une anémie, le patient a un teint pâle (cette pâleur est cireuse suite à l’action conjointe des toxines urémiques sur la peau), avec un prurit favorisant des lésions cutanées de grattage. Il se dit atteint d’une fatigue physique mais aussi intellectuelle (avec accélération des troubles de la mémoire). Il présente une fonte musculaire liée à une  dénutrition et un catabolisme induit,…

don d'organes webCe n’est que quand la cause de la maladie est identifiée que l’on peut déterminer sa réversibilité et la thérapie à mettre en place. Tous les cas n’aboutissent pas heureusement en dialyse. Les pathologies auto-immunes, les malformations des voies urinaires traitées, les causes toxiques transitoires, les sténoses vasculaires dilatées au bon moment peuvent être des causes transitoires d’insuffisance rénale pour autant que le diagnostic ait été porté tôt ! Mais une fois qu’on est en dialyse, il n’y a plus de marche arrière, sauf la greffe de rein. On comprend l’importance du dépistage précoce : identifiée tôt, l’insuffisance rénale peut être souvent bloquée dans sa progression. Des conseils prodigués au patient sur l’hygiène de vie, l’hydratation, la diététique, l’éviction de néphrotoxiques permettent de freiner l’évolution et de réduire aussi les complications cardiovasculaires fréquentes chez ce sujet avec insuffisance rénale.

Comment la dépister ? Et comment la bloquer ?

Le mieux, chez les personnes à risque,  c’est d’accompagner chaque année la prise de sang qui comprend une détermination du taux de créatinine par une analyse d’urines. Le contrôle de la fonction rénale fait partie du bilan de santé sanguin. Mais le contrôle d’urine, lui, est souvent négligé. Les médecins et les patients sous-estiment les informations qui se trouvent dans les urines. Or, pour le néphrologue, l’analyse d’urines est souvent plus riche d’informations que l’analyse de sang. Ces analyses  sont encore davantage recommandées chez les personnes diabétiques, celles avec troubles ioniques, ou qui doivent subir des traitements par chimiothérapie ou des investigations utilisant des produits de contraste iodés, potentiellement toxiques.  La présence d’une protéinurie, même de petit poids moléculaire, expose à une néphrotoxicité plus fréquente.

L’insuffisant rénal, on l’a vu, est souvent hypertendu. Si cette hypertension est validée, il faut la considérer jusqu’à preuve du contraire comme un symptôme de maladie rénale. Souvent l’on combat l’hypertension découverte fortuitement par des médicaments comme des bêtabloquants, sans passer par la prise de sang. La prise en charge de cette hypertension identifiée est cependant la même que lorsque la fonction rénale est normale (cible de PA < 140/90 mmHg)

Une fois repérée, l’insuffisance rénale doit être d’abord combattue par ce qui l’a provoquée. Il faut en parallèle  améliorer la diététique (moins de sel, moins de protéines animales, notamment en viande rouge et un apport en phosphore contrôlé, une supplémentation en calcium et en vitamine D). Un contrôle du cholestérol, avec un objectif de LDL-cholestérol de 100 mg/dl est à atteindre par le régime et/ou les médicaments.  On parle d’un régime d’épargne rénale, pour protéger le rein. Il ne faut pas oublier d’augmenter l’hydratation, de modifier les choix médicamenteux en proposant des alternatives aux anti-inflammatoires  et en surveillant une éventuelle protéinurie (qui doit idéalement rester < 0,5 g/jour, notamment en utilisant adroitement les bloqueurs du système rénine-angiotensine).

► A lire : " Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte "

Donc, il faut tout faire pour éviter la dialyse…

La dialyse sauve des vies. Il y a des personnes qui sont dialysées depuis plus de 30 ans. Mais ce sont essentiellement celles qui n’ont pas eu recours à la transplantation et qui ne souffraient au départ que « d’un simple » problème rénal. Ces patients arrivés au seuil de la dialyse peuvent actuellement choisir les modalités de leur traitement (si elles ont pu être préparées à ce choix par un suivi d’au moins quelques semaines voire, mieux, quelques mois avant l’échéance) : soit elles passent trois fois par semaine à l’hôpital (ou service apparenté d’auto-dialyse) sur un des nombreux postes d’hémodialyse, soit elles effectuent cette dialyse à domicile avec des appareils en prêt ou selon la technique de la dialyse péritonéale. Mais la dialyse ne guérit pas. Elle est un traitement supplétif. Elle remplace le rein malade.  Le pronostic du patient en dialyse est important. Il est surtout lié à la maladie initiale. Ainsi, s’il est lié au diabète ou à l’athérosclérose, le pronostic est plus mauvais. La dialyse doit en fait aider à remettre la personne sur pied pour revivre si possible dans un état le plus proche de la normale et, s’il n’y a pas de contre-indication, pouvoir être placée sur la liste des attentes de greffe. C’est donc une méthode d’attente pour les personnes qui peuvent être greffées. Le pronostic de la transplantation est en effet meilleur que celui pour la dialyse. Mais l’on ne greffe habituellement pas au-dessus de 70 ans.

Au CHU de Liège, l’on effectue en moyenne 60 greffes de rein par an

greffe au CHU - art4La greffe, cela relève en effet des missions de l’hôpital universitaire. Le taux de réussite des greffes rénales est déjà plus élevé que précédemment grâce à la meilleure connaissance des processus de rejet et de leur prévention par la meilleure association d’immunosuppresseurs à individualiser. Ce résultat est encore meilleur s’il s’agit de greffe à partir de donneurs vivants. Et le pronostic est encore meilleur si la greffe a pu avoir lieu précocement, avant la dialyse. Malheureusement, nous manquons de donneurs, morts et surtout vivants : au maximum 10 % seulement des reins greffés proviennent de donneurs  vivants en Belgique, pourcentage faible par rapport à certains pays comme ceux du Nord de l’Europe. Informer le patient assez tôt qu’il n’échappera probablement pas à la dialyse permet parfois de trouver un donneur vivant potentiel apparenté ou non.

Donc de la prévention à la greffe si possible en évitant la dialyse…

Et en associant les médecins généralistes en les sensibilisant à la détection précoce du risque de maladie rénale et des symptômes de l’insuffisance rénale.

Et en les invitant à inscrire leurs patients en insuffisance rénale au plus tôt dans un trajet de soins. 

Ce sont là les conseils aux généralistes ! 

D’abord bien cerner les personnes à risque parmi leurs patients, selon leur histoire familiale et les critères déjà abordés. Il faut presque constituer un « arbre généalogique rénal », qui s’avèrera très utile. Il y a lieu d’intégrer, lors du bilan de santé des personnes à risque, à côté du dosage de la créatinine sérique, une analyse d’urine. L’examen de la tigette (bandelette….) si simple et si riche d’information est peu utilisé et pourtant il offre une détection précoce de la maladie rénale : Toute anomalie nécessite une confirmation par l’intermédiaire d’une analyse chimique des urines. Un complément d’analyse passe aussi par le sédiment urinaire si nécessaire. Chez le diabétique, le dosage de la microalbuminurie, remboursé, doit se faire 1 fois par an et permet de prédire le risque de néphropathie diabétique mais aussi cardiovasculaire. Cette anomalie permet d’insister encore plus sur un meilleur contrôle glycémique et aussi des facteurs de risque cardiovasculaire. Les pathologies tubulo-interstitielles  ou vasculaires par contre ne sont pas détectables à la tigette. Pour elles, il faut se baser sur l’histoire du patient, ses traitements, sur une échographie rénale et  une analyse clinique des urines comprenant le dosage d’alpha 1 et/ou de bêta2 microglobuline ainsi que la quantification de la protéinurie ramenée par gramme de créatinine urinaire. Ces dosages, utiles pour confirmer la pathologie tubulo-interstitielle et réalisés de façon très performantes en Province de Liège principalement par le laboratoire du Professeur E Cavalier,  sont aussi remboursés. Une fois le problème rénal diagnostiqué et confirmé par une autre analyse à 3 mois d’intervalle, et on a vu que le plus tôt était le mieux, il faut si possible inscrire le patient dans un trajet de soins qui va tenter de freiner l’évolution de la maladie et donc le risque d’évoluer vers l’insuffisance rénale terminale.  Quand la filtration glomérulaire  arrive à moins de 45 ml/min/1,73m² à trois mois  d’intervalle, c’est le signe d’une maladie rénale chronique et il y a lieu de référer le patient à un néphrologue. L’inscription du patient dans le trajet de soin est avantageuse pour lui.  Financièrement, le patient voit ses consultations en rapport à l’insuffisance rénale totalement remboursées. Il reçoit aussi un appareil d’auto-mesure de pression artérielle intéressant pour vérifier s’il est bien  normotendu et des conseils diététiques personnalisés  une  à deux fois par an sont possibles et offerts à des prix très concurrentiels.  Au CHU, c’est Gwendoline Malakou et Mélanie Somja qui sont les diététiciennes référentes. Le patient doit s’inscrire dans le trajet de soins pour quatre ans, renouvelable, mais il est obligé de rencontrer le néphrologue une fois par an. La plupart des médicaments de l’insuffisance rénale qui nécessitent le passage obligé par l’accord du médecin conseil voient leur prescription possible sans cet accord. Certes, il y a des contraintes administratives  pour le médecin généraliste mais les avantages pour le  patient sont réels et le défi de réduire la prise en dialyse est fondamental tant pour le patient que pour l’économie de la santé. A chacun d’en parler pour augmenter le recrutement bénéfique à tous les niveaux.