La semaine du glaucome, c’est du 11 au 15 mars. A cette occasion, le CHU de Liège et la Citadelle organisent quatre journées de dépistage(s) gratuit(s) dans la grande verrière du Sart Tilman et dans le Hall d'entrée de la Citadelle les 11, 12, 13 et 14 mars. Le Pr Nathalie Collignon et le Dr Géraldine Dupont seront à la manœuvre afin d’effectuer ce dépistage auprès de quelques 200 patients n’ayant pas encore bénéficié de cet examen. Il faudra compter à peu près six minutes afin de réaliser une prise de tension oculaire, un examen à la lampe à fente et la prise d’une photo de fond d’œil. Le résultat de ces examens sera ensuite étudié par les deux spécialistes et le diagnostic sera remis au patient dans un document adressé  à son médecin traitant.

« L’an passé, nous avions détecté un cas suspect sur 20 patients ! » explique le Pr Nathalie Collignon.  Le glaucome touche 2 % de la population de plus de 40 ans et 10 % des plus de 70 ans. De manière générale, les femmes sont plus touchées que les hommes.  Il s’agit d’une maladie neuro-dégénérative, génétique, asymptomatique et insidieuse du nerf optique. « Actuellement, seuls le dépistage et l’information aux patients à risque permettent de détecter cette maladie et de prévenir son évolution ».

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Qui est le Professeur Nathalie Collignon ? 

art2 - qui est le Pr Collignon webLe Pr Nathalie Collignon est responsable de la Clinique du Glaucome du CHU de Liège. La glaucomatologie est une longue tradition universitaire liégeoise, au sein d’un service d’ophtalmologie des plus performants, dirigé actuellement par le Pr Jean Marie Rakic ayant lui-même succédé au Prof Albert Galand.  L’histoire débuta avec Leo Weekers, qui fit partie de l’équipe du célèbre hôpital L’Océan à Ostende en 1914-18, ensuite Roger Weekers, qui organisa le premier colloque à Liège sur le glaucome en 1958, Emile Prijot et enfin, la famille Collignon : Jacqueline Collignon-Brach, chef de la clinique universitaire de Glaucome jusqu’en 2004, fonda la Société belge du Glaucome. Sa fille, Nathalie, a aujourd’hui pris la relève et nous emmène au-delà des frontières liégeoises : médecin ULg en 1996, ophtalmologue en 2000, Nathalie a été diplômée de la Harvard Medical School et du Massassuchets Eye and Ear Institute en 2001-2002 avant de revenir à Liège. Elle est vice-présidente de la Société française du Glaucome et fait partie du bureau de la Société belge.  Elle travaille en ėtroite collaboration avec les Docteurs Géraldine Dupont et Serge Guillaume et développe des nouvelles techniques chirurgicales au sein d’une collaboration internationale.

 Les publications scientifiques du Pr Nathalie Collignon  

Le glaucome, qu’est-ce que c’est ? 

Le glaucome est une maladie dégénérative du nerf optique.  Les cellules et les fibres du nerf optique meurent progressivement conduisant parfois jusqu’à la cécité et s’associant dans la plupart des cas à une hypertonie intraoculaire (élévation de la pression intraoculaire). 

Il existe différentes formes de glaucome, principalement le chronique à angle ouvert, insidieux et asymptomatique, et l’aigu à angle fermé, évoluant par crises. Cependant le glaucome peut aussi toucher très rarement l’enfant (glaucome congénital) et l’adolescent (glaucome juvénile).  Leur traitement est souvent chirurgical d’emblée (http://www.leglaucome.fr/sinformer/les-personnes-atteintes/) . Enfin, un glaucome peut se déclencher à la suite d’une autre maladie de l’œil comme une inflammation ou un traumatisme.

Les conséquences de ces affections sont celles liées à l’évolution de la neuropathie optique antérieure :  le champ visuel s’entache insidieusement de zones moins sensibles, qui augmentent progressivement et confluent au fil du temps, confrontant à ce moment seulement le patient à un handicap sévère. Au début de la pathologie, le cerveau « corrige » cette atteinte (« filling effect ») et les zones « aveugles » ne sont pas encore des taches noires.  Ce n’est qu’à un stade avancé de glaucome que le patient perd la vision centrale et devient totalement aveugle.

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Le glaucome chronique à angle ouvert
est asymptomatique. Le patient ne se plaint de rien et petit à petit, sa vision se voile de la périphérie vers le centre (“thief of view”).  La maladie touche les deux yeux, mais la gravité des déficits est généralement plus prononcée d’un côté que de l’autre. En Belgique, on estime que 100.000 personnes sont touchées par cette forme de la maladie et qu’environ un patient sur deux  ignore encore sa maladie. Avec l’allongement de la durée de vie, le nombre de personnes atteintes devrait augmenter de 30 % d’ici 5 ans. Le glaucome est la deuxième cause de cécité irréversible après la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Les personnes à risque de présenter un glaucome à angle ouvert sont principalement les Africains, les jeunes myopes et les personnes qui ont des antécédents familiaux de glaucome.

Le glaucome à angle fermé se manifeste généralement en cas de crise par des maux de tête, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales,… L’hypermétropie est un facteur favorisant et il existe une prédisposition génétique. Le patient à risque (ex : hypermétropie, petite taille de l’oeil, antécédents dans la famille) devra éviter des circonstances déclenchantes telles que le stress, les émotions fortes, des séjours prolongés dans l’obscurité,… et les médicaments favorisant la crise de glaucome dont notamment l'atropine, la néosynéphrine associée aux antiseptiques dans certains collyres, les psychotropes (neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, IMAO, amphétamines, etc.), les antispasmodiques, les antiparkinsoniens, les antihistaminiques, les bronchodilatateurs et les vasoconstricteurs.  Cf. la liste des médicaments contre-indiqués .

Pourquoi la pression intra-oculaire augmente-t-elle ? 

La partie antérieure de l’œil est remplie d’un liquide transparent  (l’humeur aqueuse) qui permet de maintenir une certaine « tension » au globe oculaire et se draine dans l’angle irido-cornéen à travers le trabeculum puis de là dans la circulation sanguine. La tension oculaire est le résultat de l’équilibre entre la production et la résorption de l’humeur aqueuse. Tout obstacle à son évacuation entraîne son accumulation et une augmentation de la pression intraoculaire. Au-delà de 21 mmHg, elle peut provoquer une compression à l’arrière de l’œil et entraîner une destruction des fibres du nerf optique. L’hypertonie oculaire est le premier facteur de risque du glaucome; une personne sur dix (10% ) souffrant d’hypertonie oculaire au delà de 21 mmHg développe la maladie. Même si le nerf optique de certaines personnes supporte mieux une pression oculaire élevée que celui d’autres, il est important de contrôler cette pression qui est actuellement le seul facteur de risque modulable identifié.

► Lire Fiche Info Médecin " Prise en charge d’une hypertonie oculaire isolée" (sept 2014)

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Photo Alila Medical Media, USA
Dessin Société Française du Glaucome
A gauche, nerf optique sain.
A droite, glaucome.
Dessin 
:  Société Française du Glaucome.

 

Mais il y a aussi des glaucomes à angle ouvert qui apparaissent… alors que la pression oculaire est normale…

Ce serait effectivement trop simple et c’est en cela que le glaucome à angle ouvert  est insidieux.  Il se développe alors que les résultats du contrôle de la pression intra-oculaire (PIO) sont normaux, donnant une fausse impression de sécurité. Pourtant, certaines personnes ont un nerf optique à ce point sensible qu’elles développent un glaucome en dépit d’une PIO « normale ». Une mauvaise irrigation sanguine de l’œil (pression de perfusion  du nerf optique inférieure à  40 mmHg) peut engendrer des lésions d’ischémie-reperfusion du nerf optique. Au-delà du suivi de la PIO, il est donc nécessaire de réaliser des examens complémentaires et notamment un contrôle fréquent de la pression artérielle. Cette surveillance permet d’exclure des épisodes trop fréquents ou prolongés d’hypotension artérielle dans le profil nycthéméral du patient, amenant la pression de perfusion du nerf optique en dessous du seuil d’autorégulation de la circulation sanguine.

Quels examens font partie du bilan ?

Nous avons parlé de la PIO : durant un examen biomicroscopique complet de la chambre antérieure et de l’angle iridocornéen, on instille une goutte d’anesthésique dans chaque œil. L’ophtalmologue applique très brièvement au centre de la cornée un petit cône prismatique en plastique, éclairé par une lumière bleue qui permet de mesurer la pression. Cet examen peut aussi se faire par un tonomètre « à air pulsé » qui projette un petit jet d’air sur la cornée sans instillation préalable d’un collyre anesthésique ; cette technique est cependant un peu moins précise.

examen bilan  webPhoto : Société Française du Glaucome.

L’examen du fond d’œil : il permet l’analyse de la tête du nerf optique, là où se réunissent les fibres nerveuses de la rétine qui vont confluer et former le nerf optique : la papille optique. L’examen du fond d’œil par photographie digitale ou par OCT (optical coherence tomography) permet d’analyser « l’excavation papillaire ». Ce reflet clinique de la perte en fibres optiques permet d’évaluer le stade du glaucome.

Photos Société Française du GlaucomePhoto : Société Française du Glaucome.

 Le champ visuel constitue l’ensemble des points de l’espace qu’un œil immobile est capable de voir. Son examen, la périmétrie, a pour but de déceler au moyen de petits tests lumineux projetés successivement dans les différentes parties du champ visuel de chaque œil, les parties saines ou déficitaires (scotomes) de celui-ci. La périmétrie permet de détecter la maladie à sa phase initiale alors que le sujet n’a pas encore conscience qu’il a des altérations de son champ visuel.

Pendant l’examen, le patient ne doit pas cesser de fixer une petite « cible » située au centre d’un écran ou d’une coupole et indique qu’il a vu un signal lumineux qui lui a été projeté, sans cesser de regarder la cible de fixation.

Comment prévenir ?

Il faut avant tout dépister.  Un dépistage à partir de 40-45 ans* permet de détecter les patients suspects ou atteints de glaucome. Un dépistage plus précoce et régulier est à prévoir chez les patients ayant des antécédents familiaux de glaucome. 

* Réf. 1 : http://www.leglaucome.fr/consulter/quand-consulter 
* Réf. 2 : http://www.glaucoma.be/pagina-di-esempio/?lang=fr

Comment soigne-t-on le glaucome ? 

Le traitement du glaucome n’est pas curatif. L’objectif est de ralentir la progression de la maladie. Trois types de traitements sont actuellement disponibles.

> Le premier consiste dans l’usage de collyres, qui vont soit accroitre l’évacuation de l’humeur aqueuse, soit en réduire la production et ainsi diminuer la pression intraoculaire. Le traitement doit être personnalisé en fonction de son efficacité,  de la tolérance et la compliance du patient et ce, durant toute sa vie.

> Le deuxième type de traitement a pour objectif de réduire la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse en impactant le trabéculum avec un laser (SLT ou ALT). L’efficacité de ce traitement est limitée à une durée de deux ans. Dans les cas spécifiques de glaucome à angle fermé, d’autres traitements laser existent. L’iridotomie au laser Yag consiste à percer l’iris de manière à égaliser les pressions de part et d’autre du feuillet irien et d’ainsi ouvrir l’angle iridocornéen.

> Le troisième traitement est chirurgical.  La technique la plus fréquente est la trabéculectomie ; il s’agit de la seule technique chirurgicale d’application dans les glaucomes à angle fermé. Après la dissection d’un volet scléral, une communication est créée entre l’intérieur et l’extérieur de l’œil de façon à améliorer l’écoulement de l’humeur aqueuse via les voies épisclérales et sous conjonctivales (bulle de filtration) et ainsi diminuer la PIO. Cette technique peut échouer en cas de cicatrisation trop rapide des nouvelles voies d’évacuation ; ceci arrive dans quelques cas particuliers et surtout chez les patients jeunes.  La cicatrisation est alors réduite par voie médicamenteuse (usage topique d’antimétabolites). L’usage de ces substances potentiellement toxiques est très prudemment contrôlé et ciblé de manière à en éviter les complications.

Pour les glaucomes à angle ouvert, d’autres gestes chirurgicaux peuvent être envisagés avec un moindre risque de complications : la sclérectomie profonde et la viscocanalostomie ou leur évolution plus récente, la canaloplastie. Il ne s’agit plus ici d’interventions pénétrantes avec ouverture entre le globe oculaire et l’extérieur mais bien d’un pelage minutieux du trabéculum, de manière à en diminuer la résistance et ainsi permettre à l’humeur aqueuse de percoler au travers de celui-ci. Ces différentes techniques sont utilisées au stade modéré voire avancé du glaucome. 

Au stade avancé de la maladie uniquement et dans les cas de mauvais pronostic cicatriciel ou d’échec chirurgical, des implants de drainage peuvent être placés (Valve Ahmed ou tube de Baerveld).

Plus récemment, une nouvelle ère chirurgicale innovante du glaucome augmente également les possibilités thérapeutiques chez des patients à un stade plus précoce du glaucome : les MIGS (Minimally invasive glaucoma surgery) . Parmi celles-ci, le Xen Aquesys Implant* est déjà en usage depuis plusieurs mois au CHU de Liège, qui est le seul centre wallon à proposer cette technique.

► *Le Xen Gel Stent, une technique micro-invasive

► A lire dans la Revue Médicale de Liège : www.rmlg.ulg.ac.be
► Vidéo : http://www.aquesys.com/xen.aspx

Au CHU de Liège, on soigne, on forme, on cherche

Le service d’ophtalmologie du CHU de Liège est un des plus grands centres du pays, sous la direction du Pr Jean Marie Rakic. Plus de 150 glaucomes y sont traités par semaine.

Des recherches thérapeutiques y sont menées tant dans le domaine médical (ex : implant médical injectable dans la chambre antérieure à relargage lentement progressif de médicaments, collyres sans conservateurs pour préserver la surface oculaire) que chirurgical (miniaturisation d’implants). 

Parmi ces dernières recherches chirurgicales, l’une a vu le jour en Wallonie à Isnes (Namur), sous l’impulsion d’ iSTAR Médical, une société de droit belge crée par la Wallonie dans le cadre du Plan Marschall avec  la société américaine Healionics et des fonds d’investissement. Le composant de l’implant STAR est un bio-matériau composé  de sphères microscopiques dont la propriété innovante est d’être bio-intégrable et antifibrotique. Le produit s’appelle « STARFlo »Aet a été testé sur une dizaine de patients au CHU de Liège (Pr. Collignon), à Saint-Luc (Dr. Pourjavan) et à UZ antwerpen (Pr. De Groot). L’implant vise toujours à améliorer l’évacuation de l’humeur aqueuse mais cette fois-ci, via l’espace suprachoroidien et sans création d’une bulle de filtration jusqu’ici recherchée pour atteindre des niveaux bas de pression intraoculaire. Le STARflo est proposé actuellement aux patients sur lesquels les techniques traditionnelles ont échoué.

Au CHU de Liège, on soigne, on forme, on cherche  web

► Article de presse de l'Echo : Glaucome - Une lumière sur le chemin de la cécité "

La recherche porte sur le développement d’un injecteur dans lequel sera inséré l’implant. Le placement pourrait se faire en quelques minutes via une micro-incision dans la cornée. L’acte chirurgical en sera ainsi grandement simplifié puisqu’il ne sera plus nécessaire d’inciser les tissus scléraux.  Des essais sont actuellement menés au CHU de Liège.

Le message aux généralistes  

L’aide du médecin généraliste dans l’information aux patients est cruciale, notamment pour mener à partir de la quarantaine et plus tôt chez les patients à risque un dépistage par un examen ophtalmologique auprès d’un ophtalmologue généraliste et ainsi adapter le suivi du patient en fonction des signes cliniques.  Seul le dépistage permettra de prévenir la perte irréversible de vision liée au glaucome et le cas échéant, de proposer un traitement individualisé afin de freiner la progression de la maladie et d’améliorer autant que possible la qualité de vie du patient.

art2 - 4 message médecin webChez les patients atteints de glaucome, il faut être particulièrement attentif aux traitements médicamenteux contre-indiqués par cette pathologie ; certains accélèrent voire précipitent le processus, essentiellement dans les glaucomes à angle étroit (voir liste folder*). Dans les cas de glaucomes à angle ouvert, une très grande prudence est requise dans l’usage de toute corticothérapie, quel que soit son mode d’administration. Celle-ci  provoque une hypertonie intraoculaire et accélère ainsi la  progression de la maladie. L'élévation de la pression dépend du corticoïde et du mode d'administration. Les traitements locaux (collyres et injections intra-vitréennes) provoquent les hypertonies intraoculaires les plus précoces (après 10 jours) et les plus importantes. Les traitements par voie générale ne provoquent une hypertonie intraoculaire que s'ils sont maintenus plus d'un mois.

Nous encourageons de requérir l’avis d’un ophtalmologue en cas de doute sur l’usage de l’une ou l’autre médication.

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*Cf. la liste des médicaments contre-indiqués :
voir folder " Le glaucome à angle fermé  "