Les pierres aux reins… à prendre au sérieux !

La lithiase urinaire, est une pathologie fréquente et récidivante : elle touche 12 à 15 % des hommes et 8 à 10 % des femmes dans nos sociétés industrialisées où l’alimentation protidique est souvent excessive et associée à une hydratation insuffisante et un déséquilibre sodium / potassium. Outre la douleur insupportable, la maladie lithiasique génère un coût sociétal majeur lié à l’incapacité de travail, souvent imprévisible, engendrée.

 

 

N’oublions pas de les analyser !

La lithiase urinaire, est une pathologie fréquente et récidivante : elle touche 12 à 15 % des hommes et 8 à 10 % des femmes dans nos sociétés industrialisées où l’alimentation protidique est souvent excessive et associée à une hydratation insuffisante et un déséquilibre sodium / potassium. Outre la douleur insupportable, la maladie lithiasique génère un coût sociétal majeur lié à l’incapacité de travail, souvent imprévisible, engendrée.

On parle de pierre au rein, mais de quelle pierre s'agit-il ?

Il y a différentes types de pierres. Dans 75 % des cas, il s'agit d'oxalate de calcium qui peut se présenter sous deux formes : mono-hydratée ou di-hydratée. Dans les 25 % restants, il s'agit principalement, pour les hommes, de pierres d’acide urique, et, pour les femmes, de pierres de phosphate de calcium. Le pH urinaire, acide ou alcalin, joue un rôle prépondérant dans la précipitation de l’un ou l’autre de ces types de cristaux. Notons enfin certaines maladies génétiques rares associées à la formation de calculs rénaux, telles que la cystinurie ou l’oxalose primitive.

Quels sont les symptômes ?

La douleur… une douleur démesurément forte ! La crise de colique néphrétique aigue est la plupart du temps latéralisée (droite ou gauche) est n’est soulagée par aucune position ou attitude. On parle parfois de crise de colique « frénétique »…

Que se passe-t-il en réalité ?

La crise de colique néphrétique est causée par l'enclavement d’un calcul dans l’uretère. Si la pierre fait moins de 5 mm, ce qui est le plus fréquent, elle parcourra l'uretère sans entrave et sera éliminée dans les urines. Au-dessus de 7 mm, la pierre ne passera pas « toute seule ». La distension de l'uretère du fait de l’accumulation d’urine en amont de l’obstacle provoque la douleur. Les spasmes de l’uretère tentant en vain de faire avancer la pierre sont à chaque fois plus douloureux. La crise de colique néphrétique devient alors une urgence médicale, qui nécessite une prise en charge médicale au cabinet de médecine générale ou en salles d’urgence.

Comment établit-on le premier diagnostic ?

Par une échographie des reins ou un uroscanner ! Dans un article publié dans la revue Minerva^®, le Dr Fr. Jouret a commenté une étude américaine démontrant que, par rapport à l’uroscanner, l’échographie rénale pratiquée chez un patient se présentant en salle d’urgences pour une suspicion de crise de colique néphrétique engendre une moindre exposition radio-ionisante sans pour autant omettre de diagnostic grave. Rappelons néanmoins que l’uroscanner permet d’acquérir rapidement des images qui peuvent être lues et interprétées par différents intervenants, sur place ou à distance. Certains travaux ont démontré la fiabilité du diagnostic radiologique de la crise de colique néphrétique au départ d’une analyse d’images sur smartphone…  En outre, l’uroscanner donne une vue globale de l’atteinte lithiasique dans les deux parenchymes rénaux, nécessaire pour la prise en charge à long terme du patient. Enfin, l’irradiation de l’uroscanner dit « low-dose », sans injection de produit de contraste, a été significativement réduite par rapport au scanner classique : 6 fois moins ! En pratique, le choix entre l’échographie abdominale ou l’uroscanner tiendra compte des caractéristiques du patient, des signes de gravité éventuels et des disponibilités technologiques et humaines.

Que peut faire le médecin une fois le diagnostic confirmé ?

D'abord, calmer la douleur en administrant nécessairement un trio d’antalgiques, de spasmolytiques (surtout de type α-bloquant) et d’anti-inflammatoires. La lithiase urinaire est une maladie récidivante : le plus souvent, le patient connaît son diagnostic, ce qui accélère la prise en charge. Rappelons cependant qu’une crise de colique néphrétique peut se compliquer d’une pyélonéphrite obstructive : le patient est fiévreux et son état général peut rapidement se dégrader. Dans ce cas particulier, il faut d'urgence hospitaliser le patient pour lever l'obstacle, notamment par la mise en place d’une sonde "JJ", et administrer des antibiotiques.

A partir de quel moment intervient l'urologue ?

Plusieurs paramètres entrent en ligne de compte au moment de la prise en charge urologique d’une crise de colique néphrétique : l’état général et les antécédents du patient, l’altération éventuelle de la fonction rénale et la taille de la pierre à l'échographie ou au scanner. Le drainage urologique d’une pierre enclavée sera particulièrement indiqué en cas de rein unique ou d’insuffisance rénale aiguë. Quel que soit le profil du patient, l’urologue interviendra par le placement d'une sonde "JJ" chaque fois que la pierre dépassera la taille critique de 7 mm. 

Pourquoi et quand consulter un néphrologue ?

Dès le deuxième épisode de crise de colique néphrétique, a fortiori si celui-ci a lieu dans les 12 mois. Le néphrologue cherchera à comprendre l'origine de la formation lithiasique en s’appuyant sur l'analyse morpho-constitutionnelle de la pierre, l'analyse d'une collecte d'urine de 24 heures et une imagerie rénale (de type uroscanner "low-dose"). Il est dès lors capital de récolter et d’analyser tout calcul urinaire émis dans le décours d’une crise de colique néphrétique. Les résultats d’analyse d’une collecte urinaire de 24 heures permettront d’orienter le conseil diététique.

Qu'est-ce que le CHU de Liège propose de spécifique ?

La plupart des laboratoires médicaux proposent une analyse spectrophotométrique de la lithiase urinaire. Cette analyse fournit malheureusement une information incomplète quant au type de calculs urinaires, ce qui limite significativement le traitement. Le CHU de Liège propose une analyse morpho-constitutionnelle de la pierre : outre l’analyse spectrophotométrique, notre équipe décrit la forme, la taille, la couleur, l’aspect de la pierre urinaire, ce qui permet de la classifier et ainsi orienter le conseil thérapeutique. Il existe en effet 6 catégories principales et 22 sous-catégories de calculs. Pour ne prendre qu’un exemple, les cristaux de phosphate peuvent s’agencer de 5 façons différentes, différenciables par leur morphologie. La struvite forme des baguettes d’aspect lâche et blanchâtre (de type IVc), tandis que la brushite forme des boulets de couleur beige crème (de type IVd). Ces aspects totalement différents signent des origines pathologiques tout aussi différentes : une infection urinaire chronique pour la struvite versus une hyperparathyroïdie pour la brushite. De même, l’agencement des cristaux de phosphate de calcium de type « carbapatite » sous forme de calculs bosselés et craquelés de couleur miel (de type IVa2) est pathognomonique d’un trouble de l’acidification urinaire. L’analyse morpho-constitutionnelle d’une lithiase est par conséquent une information cruciale pour orienter la prise en charge thérapeutique.

 

Qui est le Dr François Jouret ?

François Jouret est chef de clinique dans le Service de néphrologie du Pr Jean-Marie Krzesinski. Un parcours particulier que celui de cet étudiant en médecine, diplômé de l'UCL en 2002, qui y défendra sa thèse de doctorat sur les néphropathies génétiques avant de se spécialiser en Néphrologie, qui effectuera de 2010 à 2012 un stage postdoctoral de deux ans dans le Département de physiologie de l’Université de Yale dans le Connecticut (USA) avant d'atterrir… au CHU de Liège. « Je cherchais un poste mixte alliant recherche et clinique dans le domaine des maladies rénales. Une opportunité s'est présentée à Liège dans le service du Pr J.-M. Krzesinski. Grâce à un mandat CSPD (Clinicien Spécialiste Post-Doctorant) du FNRS, je consacre 50% de mon temps à la clinique et 50% à la recherche fondamentale (Unité GIGA « Sciences Cardiovasculaires »)… sans oublier l'enseignement aux étudiants en Sciences Biomédicales ». Quand on lui demande d’où vient son intérêt pour les reins, le Dr Jouret répond : « Mon intérêt pour la physiologie est apparu dès la première année de Médecine, et s’est concrétisé dans la recherche en laboratoire (durant mes études et sa thèse de doctorat) puis au chevet des patients atteints d'une maladie rénale (durant mon assistanat). Pouvoir combiner ces deux approches complémentaires au CHU de Liège est aujourd’hui une réelle chance ! »

Grâce à une collaboration entre les Services de chimie clinique, d'urologie et de néphrologie (avec l'aide du Département d'épidémiologie de l'ULg), Vincent Castiglione, Francois Jouret, Olivier Bruyère, Bernard Dubois, Alexandre Thomas, David Waltregny, Anne-Catherine Bekaert, Etienne Cavalier et Romy Gadisseur ont récemment publié, dans la revue Néphrologie et Thérapeutique, la première étude épidémiologique sur la lithiase urinaire en Belgique, effectuée sur la base d’une classification morpho-constitutionnelle. 

Publications scientifiques de François Jouret

 

Profession : diététicienne en néphrologie

Mélanie explique personnellement aux patients ce que signifie « bien manger » lorsqu’on a des problèmes rénaux.

Mélanie Somja est une des deux diététiciennes du service de Néphrologie du Pr J-M Krzesinski. Elle a 25 ans et travaille au CHU de Liège depuis 2011. « J’ai fait les études de diététicienne au Barbou. La diététique m’a intéressée car j’ai toujours aimé la notion du « bien manger ». La néphrologie m’a attirée quand j’ai réalisé mon mémoire de fin d’études sur une cohorte de patients transplantés rénaux. Depuis lors, cela me passionne toujours autant ! ».

 

 

 

Travailler en néphrologie

Les conseils que nous sommes amenées, ma collègue et moi-même, à donner ne sont pas ceux qui sont les plus fréquemment véhiculés. Par exemple, le patient en dialyse chronique doit notamment éviter un excès en potassium et en phosphore. Il faut avant tout l’informer sur  les aliments qui en contiennent. Dans le cas du potassium, nous devons entre autre expliquer qu’il ne faut pas abuser des fruits/légumes et des céréales complètes, ce qui va à l’encontre du discours diététique habituel ».

Nous devons alors proposer une alimentation en rapport avec l’anamnèse de chaque patient et l’adapter à leurs propres goûts et habitudes. « C’est un travail qui nécessite des contacts répétés  avec le patient que l’on apprend à connaître. Il s’agit pour la plupart de patients atteints d’une maladie chronique, et l’on essaye de voir chaque patient chaque semaine pour adapter son alimentation en fonction des résultats des prises de sang. C’est ce contact fréquent qui rend le travail intéressant et varié ».  Au travail diététique en lui-même s’ajoute une approche psychologique importante. «  Au début de leur traitement, les patients sont souvent très motivés et respectent les consignes parce qu’ils ont un peu peur de la maladie et de ses conséquences. Mais il faut veiller à l’observance sur le long terme. L’observance thérapeutique, aussi  appelée selon le terme anglais  « compliance » désigne le taux de respect par le patient  des recommandations qui lui sont faites. Et ce suivi n’est pas toujours aisé. Notre passage régulier auprès des patients permet de favoriser cette observance ».

Les lithiases oxalo-calciques

Outre son activité dans le service de dialyse, Mélanie assure une activité de consultation durant laquelle elle rencontre, notamment, les patients atteints d’une maladie lithiasique. A l’anamnèse détaillée, on constate rapidement et le plus souvent qu’il existe un déséquilibre alimentaire. « Les erreurs les plus fréquentes? Les patients ne mangent pas trois fois par jour, ils mangent trop peu de légumes et de fruits. Ils consomment aussi trop de sel, de protéines, de graisses, etc. Il faut les aider à rééquilibrer tout cela ». Et changer ses habitudes alimentaires n’est pas chose aisée. Il faut trouver des astuces. Prenons le cas du sel,  « Nous donnons des trucs pour le remplacer, par exemple par des épices et aromates mais, quand on a mangé salé toute sa vie, la « désaccoutumance » est difficile. C’est le début qui est dur, après cela devient  une nouvelle habitude ».       Eviter les aliments riches en oxalates fait également partie des conseils donnés aux patients. La perte de poids est aussi conseillée en cas de surcharge pondérale. Il faut enfin insister sur une hydratation suffisante et bien répartie sur l’ensemble de la journée.  Choisir avec le patient l’eau qui lui est la plus appropriée en fonction de ses apports en calcium alimentaires et de la dureté de l’eau de distribution à l’endroit où il vit  est une étape de notre travail chez les patients lithiasiques. Ainsi, les diététiciennes disposent entre autre d’une grille avec les teneurs en calcium des eaux minérales réalisée par des membres du Groupe des Diététiciens en Néphrologie de l’Union Professionnelle des Diététiciens de Langue Française dont nous faisons partie (C.–A. Béghin, V. Grillo, C. Hendrickx).

Vous pouvez la consulter en cliquant sur le visuel ci-dessous :

Publications scientifiques de Mélanie Somja

 

 

Quel est le message aux médecins généralistes ?

Il y a lieu d'insister auprès des médecins et des patients sur l'importance d’ANALYSER les calculs urinaires.Pour ce faire, il faut les récolter en urinant dans un filtre à café durant la semaine qui suit une crise de colique néphrétique.

 

En outre, il est important de ne pas banaliser une maladie lithiasique, a fortiori récidivante. Elle peut être le signe d’une maladie génétique, endocrinienne, métabolique, infectieuse ou inflammatoire… et/ou le reflet d’un déséquilibre nutritionnel.

 

Et quelles sont les recommandations de prise en charge ?

1.  Boire.
Tout le monde le sait : en cas de lithiase rénale, il faut boire. Pour éviter la formation de cristaux et, éventuellement, éliminer ceux que se seraient formés avant qu’ils ne s’accumulent sous forme de pierre. Mais boire combien ? Et boire quoi ? Souvent on conseille au patient de boire deux litres par 24h. Or, pour éviter la récidive, il faut URINER deux litres par jour. Pour uriner deux litres, il faut boire beaucoup plus. Combien ? Cela dépend des activités des individus, des saisons et des températures, des conditions de travail (par ex. la chaleur pour un cuisinier, les difficultés d'uriner pour un chauffeur de taxi toujours en route), et il est intéressant, pour chacun, de contrôler son volume uriné en 24h. L’adage « boire ou souffrir » est particulièrement vrai pour le patient lithiasique !

Quant à ce qu'il faut boire, comme l'alcool déshydrate, je ne peux que recommander l'eau. Rappelons que la composition des eaux de distribution et des eaux commerciales est fort différente de l'une à l'autre. Par exemple, l’eau de Vichy^®, alcalinisant les urines, est particulièrement recommandée dans la lithiase urique, tandis que l’eau d’Hépar^®, riche en calcium et magnésium, sera recommandée aux patients intolérants au lactose dont les apports journaliers en calcium sont insuffisants. A l’inverse, l’eau de Spa^®, dont le résidu sec est mineur, sera conseillée aux patients friands de produits laitiers (riches en calcium). Concernant les eaux de distribution, leur teneur en ions est disponible à l’administration communale.  Nous ne pouvons à nouveau qu’insister sur l’importance du conseil diététique global, qui permettra de tenir en compte tous ces paramètres à la lumière des conclusions de l’analyse morpho-constitutionnelle du calcul urinaire. 

2. Identifier et corriger les erreurs diététiques.
Attention : le patient qui souffre  de pierres d'oxalate de calcium ne règlera pas la situation en arrêtant de manger du calcium. Le patient lithiasique qui supprimerait complètement les produits lactés de son alimentation fera non seulement davantage de crises de colique néphrétique, mais s’exposera au risque d’une déminéralisation osseuse accélérée. Le calcium est en effet indispensable pour interagir avec l'oxalate dans la lumière intestinale, et ainsi freiner sa réabsorption digestive et in fine sa précipitation urinaire. Les apports journaliers recommandés en calcium sont de l’ordre d’un gramme –  l’équivalent de trois verres de lait. Par contre, éviter les sources alimentaires d’oxalate, tels que le chocolat, la rhubarbe ou le thé fort, est hautement recommandé. Rappelons en outre que le métabolisme de la vitamine C entraîne la production hépatique d’oxalate : contrairement à certaines pratiques, je ne recommande pas de forcer sur la vitamine C aux portes de l’hiver… Il vaut mieux suggérer la consommation régulière d’aliments riches en citrate, tels que les agrumes. Enfin, le sel est (une nouvelle fois…) fortement déconseillé : en stabilisant les phases cristallines, le sodium accélère la croissance et l’accumulation des calculs urinaires. En outre, l’excrétion urinaire accrue de sodium entraîne l’augmentation de l’élimination urinaire de calcium… ce qui favorise la formation de pierres calciques !

Pour en savoir plus:

Lithiase urinaire: les pierres des Belges
parole à l'expert: François Jouret, Nephrologie CHU de Liège
Revue Nutri actions

Échographie ou CT scan pour confirmer le diagnostic de crise de colique néphrétique ?
Analyse: François Jouret, Service de néphrologie, CHU de Liège
Référence: Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis.
N. Eng J Med 2014;371:1100-10
Revue Minerva

Indication du CT low-dose aux urgences
Revue Perspective

Epidémiologie de la lithiase urinaire en Belgique sur base d’une classification morpho-constitutionnelle
Vincent Castiglione ^a,1, François Jouret ^b, Olivier Bruyère ^c, Bernard Dubois ^b, Alexandre Thomas ^d, David Waltregny ^d, Anne-Catherine Bekaert ^a, Étienne Cavalier ^a, Romy Gadisseur ^a,*
a Département de biologie clinique, service de chimie clinique, centre hospitalier universitaire de Liège (ULg CHU), Liège, Belgique
b Département de médecine interne, service de ne´phrologie, ULg CHU, Lie`ge, Belgique
c Unite´ de soutien méthodologique en épidémiologie et en biostatistiques, service de santé publique, épidémiologie et économie de la santé, université de Liège,
Liège, Belgique
d Département de chirurgie, service d’urologie, ULg CHU, Liège, Belgique

Ambient temperature as a contributor to kidney stone formation: implications of global warming
Robert J. Fakheri1 and David S. Goldfarb1,2
1 New York University School of Medicine, New York, New York, USA and 2 Nephrology Section, New York Harbor VA Medical Center and Department of Endourology, Lenox Hill Hospital, New York, New York, USA