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  le 14 janvier 2016

L’AVC: deuxième cause de mortalité mondiale

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CHUchotis Oncologique
 
 

Dans, le monde, l’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est la 2e cause de mortalité (la 4e dans nos pays industrialisés), la deuxième cause de démence (après l’Alzheimer) et la première cause de handicap moteur acquis chez l’adulte. Toutes les 6 secondes, une personne dans le monde est victime d’un AVC. Rien qu’en Belgique, l’on compte près de 52 par jour soit 19 000 par an ! Au CHU de Liège, c’est environ 700 AVC par an que l’on traite.  Le coût humain et le poids financier de cette affection menacent de s’alourdir avec le vieillissement de la population.

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On distingue 2 grands types d’AVC, les accidents ischémiques cérébraux (AIC) qui constituent 80% des AVC et les accidents hémorragiques cérébraux (AHC) qui occupent les 20% restants. Dans les 2 cas, la prise en charge est urgente mais comme on peut l’imaginer les attitudes peuvent être opposées. Dans les 2 cas, l’hypertension artérielle est souvent présente. Dans l’AIC, l’hypertension est protectrice et il ne faut surtout pas la corriger en préhospitalier à moins qu’elle soit mal tolérée. Dans la même optique, on maintiendra le patient en décubitus à 0° pour favoriser la perfusion cérébrale sauf si menace des fonctions respiratoires. Dans l’AHC, l’hypertension artérielle favorise l’extension de l’hématome et il faut la corriger agressivement pour obtenir rapidement des valeurs systoliques inférieures à 140 mmHg (études INTERACT). On relèvera également la tête du patient à 30-45° pour diminuer l’hypertension intracrânienne.  Mais il n’existe aucun moyen clinique permettant de différencier l’AIC de l’AHC. Pour cette raison l’imagerie cérébrale est une urgence absolue. Comme 80% des AVC sont ischémiques, avant l’imagerie, on fera le pari qu’il s’agit d’un AIC (on gardera à l’esprit qu’un patient anticoagulé peut-être sous-dosé et ne fait pas nécessairement un AHC). Toutefois on n’opérera pas de geste/intervention risquant de compromettre de manière irréversible ni la prise en charge d’une hémorragie cérébrale ni d’un accident ischémique.

« Le raccourcissement des délais d’appel et de prise en charge des AVC passent par une sensibilisation et une information de la population générale à la pathologie neurovasculaire et l’urgence de sa prise en charge. Le message FAST (Face, Arm/leg, Speech, Time : bouche de travers, faiblesse d’une moitié de corps, trouble de la parole, noter l’heure et appel immédiat des secours) est un bon vecteur d’éducation. Il faut rappeler au patient que l’AVC est souvent indolore, ce qui peut faire minimiser la gravité de la situation et faire retarder l’appel. L’impact positif des campagnes d’information vis-à-vis du grand public a été largement démontré avec un effet temporaire toutefois qui doit encourager leur répétition tous les  6 à 9 mois. Le médecin généraliste a donc un rôle important dans l’éducation en particulier des sujets à risque et leur entourage. »

«  L’ensemble des professionnels impliqués doit être formé à l’identification rapide des patients ayant des signes devant faire évoquer un AVC. Celle-ci doit conduire au transport  immédiat vers l’unité neurovasculaire la plus proche ou à défaut vers un établissement disposant de protocoles est procédures permettant d’assurer la prise en en charge précoce d’AVC »

«  Une UNV ne peut fonctionner seule pour être efficace. Elle doit s’intégrer dans une filière de soins hautement organisée dont il faut optimiser les composantes préhospitalières, intrahospitalières et posthopsitalières. Sa mise en place est proche de celle de l’infarctus du myocarde »

En savoir plus sur la Prise en charge précoce de l'accident ischémique cérébral

 

AVC : l’exemple de la France

C’est en France que Julien Ly découvre des choses remarquables en matière d’AVC  : une prise en charge plus incisive, une filière de soins hautement organisée avec un système efficace d’alerte pré-hospitalière, des campagnes soutenues de sensibilisation de la population et du personnel soignant,…

« En France, il y a des affiches partout, impossible de ne pas savoir ce qu’est un AVC et que faire lorsqu’un AVC est suspecté »

« Une fois qu’un AVC est suspecté, les  neurologues sont directement prévenus par la centrale 15 (l’équivalent de notre 112) ; ce qui permet à l’équipe de déjà se préparer pour prendre en charge le patient sans perdre de temps surtout si un traitement salvateur urgent peut potentiellement être mis en route »

« Les pompiers francais, qui sont là-bas de super-ambulanciers, font un travail exceptionnel. L’ambulance arrive à l’IRM  où le patient est directement accueilli à son l’entrée par l’équipe neurovasculaire.  Le patient est interrogé, examiné, monitorisé, cathétérisé et prélevé au niveau sanguin en imagerie et un ECG sont directement tiré. En 7 minutes, le patient entre dans l’IRM».

 

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C’est alors, -on est en 2010 quand Julien Ly est stagiaire à Paris-, les débuts de la thrombectomie mécanique, le retrait mécanique du caillot.  Les résultats des premiers systèmes dont on avait commencé l’utilisation quelques années plus tôt étaient mitigés. J’ai assisté à l’époque à l’arrivée des systèmes dits de 3e génération : les  « stent-retriever ». En pratique le caillot est franchi avec un stent. Celui-ci est ensuite déployé telle une toile d’araignée dans l’artère et laissé en place quelques secondes. Le caillot s’y agrège et est retiré ensuite avec le stent sous aspiration. Ceci prévient les phénomènes d’embolisation distale. L’usage de ces stents retriever combiné à la fibrinolyse intraveineuse a démontré dès 2014 (études MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA), sa supériorité par rapport à la fibrinolyse employée seule dans le traitement de l’AVC ischémique hyperaigu sur occlusion d’artère intracrânienne de gros calibre (portion distale de la carotide interne ou segment proximal de l’artère cérébrale moyenne). La recanalisation artérielle précoce conditionne logiquement le sauvetage du parenchyme qui souffre d’ischémie et donc par conséquent l’amélioration clinique du patient. Avec la thrombectomie, le taux de recanalisation efficace est de l’ordre de 75 à 80% alors qu’il n’est de 30% ou moins pour la fibrinolyse intraveineuse. La fibrinolyse intraveineuse étant plus facile et rapide à mettre en œuvre (surtout dans pour des patients admis dans des centres ne disposant pas de plateau de neuroradiologie interventionnelle), elle reste néanmoins (en l’absence de contre-indication) le traitement à administrer en première intention. La thrombectomie a permis également d’étendre la fenêtre de traitement des AVC ischémiques jusqu’à 6h (contre 4h30 pour la fibrinolyse). « Toutefois, avoir plus de temps ne signifie pas qu’il faille prendre plus de temps. On estime en effet que 2 millions de neurones sont perdus par minute d’ischémie et les traitements de revascularisation précoce sont d’autant plus sûrs et efficaces qu’administrés précocement. Le temps c’est du cerveau ! »

Ce ne sont pas seulement les traitements de revascularisation précoce que Julien Ly a découvert à Paris. « Le développement d’unités neurovasculaires spécialisées en France, en Allemagne, aux Pays-Bas,  a permis d’améliorer significativement le pronostic des AVC et ce, indépendamment de l’application de toute thérapie de revascularisation précoce. Le plus grand progrès, à mon sens est d’avoir réussi à mettre en place une filière cohérente de prise en charge des AVC dont le fonctionnement dépend de son organisation globale et de l’implication de tous les acteurs. Ici, tous les hôpitaux font  un peu de tout et dans leur coin. Résultat : nos forces sont dispersées.  La mise en place d’une  filière cohérente doit passer par un décloisonnement de la prise en charge des AVC et constituera un des défis majeurs à relever par notre Politique de Santé ces prochaines années.

 

Qui est le Dr Julien Ly ?

Le Dr Julien Ly a 29 ans. Il est né à Rocourt en juillet 1986. Son père est d’origine vietnamienne, francophone arrivé en Belgique en 1969, fuyant la guerre et accueilli à Liège. Il est aujourd’hui fonctionnaire au SPF Finances alors que sa maman est secrétaire de direction dans une entreprise de chauffage/sanitaire.  Les trois fils Ly ont tous fait des études : l’aîné est ingénieur civil en géologie (ULg), le cadet+ est ingénieur du son (IAD) et, entre les deux, Julien est médecin.

Un parcours là aussi atypique puisqu’il se destine d’abord à …l’armée en s’inscrivant à l’Ecole Royale Militaire. « Je voulais faire de la médecine humanitaire ».  Mais séduit par la médecine universitaire, il quitte finalement l’ERM après 2 ans pour suivre une voie plus académique. « En réalité, je ne savais pas que choisir : j’aimais à peu près tout en médecine. Puis en 5e année, je me suis retrouvé par hasard comme étudiant en neurologie. Je me souviens très bien de mon premier jour de stage, j’ai assisté à l’examen clinique d’un patient atteint d’une tumeur de fosse postérieure située à l’angle ponto-cérebelleux. Il présentait un pseudo syndrome de Wallenberg. Le neurologue par la finesse de sa sémiologie était capable avant même l’imagerie de localiser précisément la lésion. Le soir, je suis rentré chez mes parents et j’ai dit : Maman je veux faire la Neurologie. »

 

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Lors de ses stages, il s’étonne du fatalisme, du désintérêt et finalement du délaissement dont font souvent preuve les membres du personnel médical et paramédical vis-à-vis des patients victimes d’AVC « comme si ces derniers incarnaient d’une certaine manière le reflet d’un échec ». Le hasard a voulu, qu’après avoir participé comme sujet une expérience de sommeil dans une IRM, il soit présenté au Professeur Pierre Maquet, à l’époque directeur du département des Neurosciences au Centre de Recherche du Cyclotron et futur chef de service de Neurologie au CHU de Liège.  « Bien que n’ayant initialement et ouvertement que peu d’intérêt pour le sommeil, j’ai intégré son équipe afin d’apprivoiser le monde de la recherche neuroscientifique et ses techniques. J’ai fait part au Pr Maquet de mon intérêt pour la pathologie neurovasculaire. Je lui ai dit que j’avais entendu parler de l’existence à l’étranger d’unités neurovasculaires spécialisées dans la prise en charge des patients victimes d’AVC et que je voulais en découvrir le fonctionnement. Il m’a alors envoyé chez son ami, le Pr Yves Samson, chef de service de l’unité neurovasculaire de La Pitié Salpétrière à Paris. J’y ai passé deux mois fin 2010, en immersion complète, très exactement dans l’unité de soins intensifs cérébro-vasculaires ».

 

Messages de prise en charge précoce

1. Informer les patients à risque (tabagiques, diabétiques, hypertendus, obèses, faisant des apnées du sommeil) et leur entourage sur les signes et symptômes qui doivent faire suspecter un AVC, sur l’urgence des prise en charge, sur l’attitude à suivre (noter l’heure et appel immédiat du 112).

 Si le médecin traitant est appelé pour un AVC, ne pas se déplacer mais i doit le rediriger directement vers la filière adéquate : le 112 et/ou un neurologue de garde.

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2. Ce qu’il faut faire en cas de suspicion d’AVC:

  1. appel direct du 112 et du neurologue de garde
  2. si possible, corriger une éventuelle hypoglycémie qui peut mimer un AVC
  3. si possible, corriger toute hyperthermie (> 37.5°C)
  4. pour favoriser la perfusion cérébrale : laisser le patient couché, à 0° d'inclinaison, sauf si menace des voies respiratoires (nausée, vomissement, encombrement, trouble sévère de la vigilance, décompensation cardiaque ; dans ce cas 30°)

3. Ce qu’il ne faut pas faire

  1. Pas de correction de l’HTA car protectrice en cas d'Accident Ischémique Cérébral sauf si en dessous de 220/120 mm Hg ou signe d’intolérance (décompensation cardiaque)
  2. Pas d’oxygénation systématique si SpO2 > 94%. Si nécessaire, préférer lunettes à oxygène avec débits de maximum 3L/min
  3. Pas d’aspirine en préhospitalier : peut aggraver une Accident Hémorragique Cérébral (AHC).
  4. Pas d’héparine : peut aggraver une AHC et empèche un traitement par fibrinolyse intraveineuse.

Le CHU de Liège a mis en place une permanence « Stroke » : la suspicion d'un AVC est considéré comme une urgence absolue. Une garde 24h/24 est joignable au 04/284.36.15. Selon le lieu où se trouve le patient et l’heure de l’accident, le plus important est de se rendre vers le service d’imagerie médicale le plus proche.

 

AVC : chaque minute compte !

Les signes précurseurs d'un accident vasculaire cérébral (AVC) doivent être répétés. Le CHU de Liège participe à cette sensibilisation. Ce film présente l'arrivée d'une victime d'AVC au service des urgences du CHU - NDB. Elle est directement vue par un neurologue, disponible 24h/24 au CHU Sart Tilman, par videoconférence. Cela réduit le temps entre le diagnostic de l'AVC, la réalisation d'une IRM et la prise des médicaments adhoc (fibrinolyse), avant transfert dans un hôpital disposant d'un service d'angiographie. Le système est opérationnel et proposé dans différentes institutions hospitalières du sud du pays.