Comprendre & Gérer votre mal de dos

01 COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS 1 > Généralités Christophe Demoulin > Kinésithérapeute - Thérapeute manuel, PhD Pierre-René Somville > Kinésithérapeute - Thérapeute manuel Ergonome, PhD Stéphanie Grosdent > Kinésithérapeute - Thérapeute manuelle Prof. Marco Tomasella > Médecine Physique Prof. Marc Vanderthommen > Kinésithérapeute - Thérapeute manuel Prof. Jean-Michel Crielaard > Médecine Physique Prof. Jean-François Kaux > Médecine Physique CLINIQUE DU DOS DU CHU DE LIÈGE Service de Médecine de l’Appareil Locomoteur Prof. J.F. Kaux - Année 2017 - 2e édition COMPRENDRE & GÉRER VOTRE MAL DE DOS

La Clinique du Dos du CHU de Liège : une équipe multidisciplinaire d’experts Contact Clinique du Dos, CHUOA (Esneux) Service de Médecine de l’Appareil Locomoteur du CHU de Liège Rue Grandfosse 31-33 I 4130 Esneux +32 (0)4 242 56 51 I cliniquedudos@chu.ulg.ac.be I www.chudeliege.be Chef de service : Professeur Jean-François Kaux I Chef kiné : Pierre Frankinet

03 COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS Table des matières Introduction..................................................................................................................................................................07 PARTIE 1 : GÉNÉRALITÉS.........................................................................................................................................09 La lombalgie : définitions. .........................................................................................................................09 Que signifie réellement le mot « lombalgie » ?. ................................................... 09 Quels sont les différents types de lombalgie ?. .................................................... 09 Comprendre le dos …. ...................................................................................................................................10 De quoi se compose le dos ?............................................................................................ 10 Quel rôle joue la colonne vertébrale ?........................................................................ 12 Quelles sont les courbures normales du dos ?...................................................... 12 Quelles sont les conséquences de courbures « anormales » ?. .................. 13 Quelle est la fonction du disque intervertébral et quelles sont ses particularités ?............................................................................... 13 Quel est le rôle des muscles du tronc ?.................................................................... 13 La douleur : comment ça marche? A quoi sert-elle normalement ?. ...........................15 PARTIE 2 : J’AI UNE LOMBALGIE « AIGUË » (DEPUIS MOINS DE 6 SEMAINES).................19 Qu’est-ce qui provoque cette douleur ?...........................................................................................19 Comment la douleur va-t-elle évoluer ?. .........................................................................................19 Que faire pour gérer cette douleur ?..................................................................................................20 Quand dois-je m’inquiéter et consulter un médecin ?...........................................................21 PARTIE 3 : J’AI UNE LOMBALGIE « CHRONIQUE » (DEPUIS PLUS DE 3 MOIS)....................23 Comment expliquer la persistance de la douleur ?.................................................................23 Quelle prise en charge est recommandée en cas de douleurs chroniques ?........25 Prévention de la douleur et facteurs de risque..........................................................................26 Quels sont les facteurs de risque favorisant le maintien d’une lombalgie ?.................................................................................................................... 26 Quels sont les moyens de prévention (de la chronicisation) de la douleur ?........................................................................................................................... 28 Table des matières 01 02 03

04 PARTIE 4 : COMPRENDRE LE DIAGNOSTIC DU MÉDECIN....................................................................31 Qu’est-ce qu’un lumbago (« tour de rein ») ?..............................................................................31 Quelles sont les modifications discales les plus courantes et leurs conséquences ?.............................................................................................................................31 Qu’est-ce qu’un canal lombaire étroit ?...........................................................................................33 Quelles sont les causes et conséquences de l’arthrose ?..................................................34 Les examens complémentaires..............................................................................................................35 Intérêt de l’imagerie médicale (radio, scanner, IRM) ?................................... 35 PARTIE 5 : LES TRAITEMENTS DU MAL DE DOS. .....................................................................................37 Quels médicaments peuvent être utilisés et quelles sont leurs indications ?..............37 Que penser des infiltrations ?. ................................................................................................................38 Quels sont les moyens qui existent pour gérer le stress ?.................................................39 Quelles techniques de kinésithérapie sont recommandées ?..........................................39 Qu’est-ce que la thérapie manuelle ?................................................................................................40 Qu’est-ce que l’ostéopathie ?..................................................................................................................40 Que penser des manipulations vertébrales ?...............................................................................41 Quel est l’intérêt des corsets/ceintures lombaires ?. .............................................................41 Quel est l’intérêt des programmes de revalidation pluridisciplinaire ?....................42 Qu’est-ce que la « thérapie cognitivo-comportementale » ?............................................44 Qu’est-ce que l’« éducation à la neurophysiologie de la douleur » ?........................45 Qu’est-ce qu’une rhizotomie facettaire ?. .......................................................................................45 La chirurgie : quand et comment ?......................................................................................................46 PARTIE 6 : LE DOS DANS LA VIE QUOTIDIENNE ET AU TRAVAIL. ..................................................49 Quel est le lien entre la douleur et le stress ?............................................................................49 La position couchée. .....................................................................................................................................50 Y a-t-il une position recommandée pour dormir ?. ............................................. 50 Quels sont les conseils en matière de literie ?...................................................... 50 La position debout et la position assise..........................................................................................51 Comment gérer la position debout statique prolongée ?. ............................... 51 Comment gérer sa position lors d’un travail physique ?. ................................ 52 Existe-t-il une bonne position assise ?....................................................................... 53 Comment régler son siège de bureau ?...................................................................... 54 Comment intégrer le mouvement dans un travail assis ?............................... 55 04 05

05 COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS 1 > Généralités La voiture...............................................................................................................................................................56 Comment régler la position de conduite ?............................................................... 56 Que faire si on doit effectuer un long déplacement en voiture ?.............. 56 Comment choisir sa voiture ?........................................................................................... 57 La manutention de charges lourdes. ..................................................................................................58 Quelle est la meilleure technique pour manipuler une charge lourde ?.......... 58 Quelles sont les règles de stockage..................................................................................................59 Comment expliquer et traiter les lombalgies lors de la grossesse ?. .........................59 Comment économiser son dos lorsqu’on s’occupe d’enfants en bas-âge ?............60 Comment se faciliter la vie lors des tâches quotidiennes..................................................61 Les exercices et les activités physiques. .......................................................................................61 Quelles sont les activités recommandées pour les personnes qui ont (eu) mal au dos ? Y a-t-il des sports à éviter ?.................................... 62 La survenue de douleurs après des exercices signifie-t-elle qu’ils sont néfastes ?. ........................................................................................................... 62 Dois-je faire des exercices quotidiens à la maison, et si oui, lesquels ?. ............................................................................................................... 63 Faut-il nécessairement renforcer ses abdominaux ?......................................... 64 CONCLUSION................................................................................................................................................................64 06 Avec la collaboration : De l’ensemble des autres intervenants de la Clinique du Dos du CHU de Liège : Bastin R. (Ostéopathe) I Bethlen S. (Médecine Physique) I Biquet A. (Ergothérapeute) I Colman D. (Kinésithérapeute – Thérapeute manuel) I Couffignal V. (Kinésithérapeute - Thérapeute manuel) I Dardinne N. (Kinésithérapeute) I Distrée V. (Kinésithérapeute - Thérapeute manuel) I Duvallon L. (Kinésithérapeute) I Ennen A. (Ergothérapeuthe) I Martin E. (Kinésithérapeute) I Martin G. (Kinésithérapeute – Ergothérapeute) I Martin S. (Ergothérapeuthe) I Meurisse F. (Kinésithérapeute) I Pirson S. (Ergothérapeute) I Renard C. (Kinésithérapeute) I Salamun I. (Psychologue) I Téodoro J. (Ergothérapeuthe) I Toussaint G. (Ostéopathe) I Coralie Van Limbergen (Psychologue) I Wolfs S. (Kinésithérapeute - Thérapeute manuel) I Wuinant N. (Kinésithérapeute), Ziant S. (Kinésithérapeute - Thérapeute manuel) I Zappala B. (Ergothérapeute). Et de : Adib N. (Kinésithérapeute) I Bendif A. (Kinésithérapeute) I Defaweux M. (Kinésithérapeute) I Fettweis T. (Kinésithérapeute) I Haugustaine L. (Kinésithérapeute) I Pauly L. (Etudiante en kinésithérapie) Avec les conseils d’experts nationaux et internationaux : Depas Y. (Kinésithérapeute - Thérapeute manuel, Esneux) Foucart J. (Psychologue, Université libre de Bruxelles) Genevay S. (Rhumatologue, Genève, Suisse ; Section Rachis de la Société Française de Rhumatologie (SFR)) Hage R. (Kinésithérapeute - Thérapeute manuel, Bruxelles) Mairiaux P. (Médecine du travail, Université de Liège) Marty M. (Rhumatologue, Créteil, France ; Section Rachis de la Société Française de Rhumatologie (SFR)) Roussel N. (Kinésithérapeute - Thérapeute manuelle, PhD, Université d’Anvers ; Belgian Back Society (BBS)) Rozenberg S. (Rhumatologue, Paris, France ; Section Rachis de la Société Française de Rhumatologie (SFR)) Stevens V. (Kinésithérapeute, PhD, La Défense) Toute reproduction de cette brochure, en tout ou en partie, sous quelque forme et par quelque procédé que ce soit, est strictement interdite. Éd. responsable : Pr. Jean-François KAUX CHU de Liège I 1, Avenue de l’Hôpital I 4000 LIÈGE Photos et illustrations : Béatrice Duculot, Laura Pauly, Michel Houet, Dreamstime, Shutterstock. Mise en page et impression : Snel - 4041 VOTTEM (LIÈGE)

07 COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS Introduction La lombalgie (douleur se situant dans le bas du dos) constitue une affection fréquente dans la population adulte des pays industrialisés. On évoque souvent le mal de dos comme « le mal du siècle » puisque plus de 80% de la population a souffert, souffre, ou souffrira un jour de mal de dos. Les lombalgies constituent par ailleurs la première cause d’absentéisme au travail dans de nombreux pays. Les répercussions socio-économiques liées aux douleurs lombaires, conduisant certains à utiliser le terme de « fléau socioéconomique », résultent des lombalgies persistant plus de 3 mois (lombalgies chroniques) qui affectent pourtant moins de 10% des lombalgiques. Les causes potentielles des lombalgies sont nombreuses mais il s’agit le plus souvent de douleurs d’origine mécanique non graves et d’évolution naturelle favorable (les lombalgies de près de 90% des patients s’améliorent endéans 1 mois d’évolution). Si chacun a sa propre histoire (en termes de causes, de contexte socio-professionnel et psychologique), la conséquence sera la même pour tous : une douleur, parfois présente au quotidien, et qu’il faudra gérer. Cette brochure est destinée aux personnes souffrant ou ayant souffert de lombalgies. Elle a été conçue par un groupe de spécialistes (médecins spécialistes en médecine physique, rhumatologie, médecine du travail… – kinésithérapeutes – thérapeutes manuels – ostéopathes – psychologues – ergonomes) pour vous rassurer et répondre à vos principales questions relatives à l’origine de la douleur, à l’anatomie de la colonne vertébrale, au comportement à adopter en présence de douleurs, à l’intérêt des examens complémentaires et aux traitements à privilégier. Cette brochure est divisée en différentes sections et rédigée sous forme de questions-réponses. Vous pourrez consulter la table des matières pour identifier les parties qui vous intéressent afin d’obtenir rapidement les réponses aux questions que vous vous posez. La majorité des explications et des conseils décrits sont également applicables aux patients souffrant de cervicalgies (douleurs localisées au niveau de la nuque). Consultez régulièrement cette brochure et, si vous avez des questions complémentaires, discutez-en avec un thérapeute spécialisé dans la prise en charge des problèmes de dos. Professeur J-F Kaux Introduction

09 > La lombalgie : définitions 10 > Comprendre le dos 15 > La douleur : comment ça marche ? A quoi sert-elle normalement ?

La lombalgie : définitions 09 COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS 1 > Généralités Que signifie réellement le mot « lombalgie » ? La lombalgie définit une douleur (« algie ») dans le bas du dos (entre la 12ème côte et le pli fessier), éventuellement associée à une irradiation dans le membre inférieur (lombo-cruralgie ou lombo-sciatalgie). Il s’agit plutôt d’un symptôme que d’une maladie. La définition de la lombalgie fait référence à la « douleur », définie comme étant « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite en des termes évoquant de telles lésions » (International Association for the Study of Pain). Cette définition illustre le caractère complexe et subjectif de la lombalgie. En effet, en raison de l’expérience et du vécu personnel de chacun, une même lésion ne sera pas perçue de la même façon par tout le monde, que ce soit en termes d’intensité ou d’invalidité. Cette définition souligne par ailleurs qu’une douleur peut également être présente en l’absence de lésion tissulaire. Quels sont les différents types de lombalgie ? a) En termes d’origine de la douleur Les « lombalgies spécifiques » concernent une minorité (environ 5%) de patients. Elles résultent d’une atteinte non mécanique de la colonne vertébrale : affections métaboliques, inflammatoires, infectieuses ou tumorales du rachis. Un interrogatoire et un examen clinique bien menés permettent au médecin de diagnostiquer ce type de lombalgie qui nécessite un traitement médical adapté. Les « lombalgies non-spécifiques » ne sont pas « graves », elles sont généralement d’origine mécanique et représentent plus de 90% des cas. C’est la raison pour laquelle on parle souvent de « lombalgies communes ». L’origine précise des douleurs reste le plus souvent impossible à identifier. Il peut s’agir du disque intervertébral, de petites articulations entre les vertèbres, de ligaments, de structures du système nerveux, de muscles... > PARTIE 1 Généralités

10 De plus, divers facteurs psychosociaux peuvent contribuer à la perception de la douleur (voir « La douleur comment ça marche ? » page 15 et « Quels sont les facteurs de risque favorisant le maintien d’une lombalgie ? » page 26). b) En termes de durée d’évolution On parle de: > « lombalgie aiguë » si la douleur n’excède pas 6 semaines (ce qui arrive dans la majorité des cas) ; > « lombalgie sub-aiguë » en cas de douleur d’une durée comprise entre 6 et 12 semaines ; > « lombalgie chronique » en présence de douleur persistant depuis plus de 3 mois. Le qualificatif « chronique » ne signifie donc pas que la douleur est irréversible. Enfin, certains patients présentent plusieurs épisodes aigus, survenant de façon plus ou moins régulière, espacés par des périodes non-invalidantes voire non douloureuses ; on parle alors de « lombalgie récidivante ou récurrente ». Figure 1 Comprendre le dos… C1 à C7 L1 à L5 Sacrum Coccyx D1 à D12 Figure 2 Vue supérieure d’une vertèbre Canal vertébral De quoi se compose le dos ? La colonne vertébrale comporte un empilement de vertèbres (Figure 1) : 7 vertèbres cervicales (numérotées de C1 à C7), 12 vertèbres dorsales (D1 à D12) et 5 vertèbres lombaires (numérotées de L1 à L5). Elle se termine par le sacrum (qui correspond à la fusion des 5 vertèbres sacrées) et le coccyx. En se superposant, les vertèbres forment un canal (le canal vertébral) qui protège la moelle épinière (Figure 2).

11 COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS 1 > Généralités Les vertèbres sont en contact les unes avec les autres via 3 points d’appui : > 2 articulations postérieures zygapophysaires (les facettes articulaires). (Figures 3 et 4) > un disque intervertébral en avant (véritable amortisseur hydraulique composé de plus de 95% d’eau) (Figure 4). Le disque porte le nom des vertèbres qu’il sépare (exemple : le disque «L4-L5» sépare les 4ème et 5ème vertèbres lombaires). Le système nerveux (Figure 5) comprend la moelle épinière qui se présente comme un fin cordon blanc (environ 45cm de long) ; elle assure le prolongement du cerveau en dehors de la boîte crânienne. Il comprend aussi les racines nerveuses qui constituent en quelque sorte le câblage électrique issu de la moelle épinière. Ces racines nerveuses émergent de la colonne vertébrale au travers d’orifices latéraux (les foramens appelés aussi trous de conjugaison) (Figure 6). De chaque côté, les racines fusionnent entre elles afin de former les plexus puis les différents nerfs (crural, sciatique) des membres. Figure 3 Figure 5 Figure 6 Figure 4 Corps vertébral Disque intervertébral Articulation zygapophysaire Apophyse transverse Apophyse épineuse Trou de conjugaison Racine nerveuse Disque intervertébral Le système nerveux

12 La moelle épinière peut être comparée à une autoroute où circulent un grand nombre de véhicules (informations). Certaines voitures circulent dans un sens (exemple : vers nos muscles pour permettre le mouvement) et d’autres dans le sens opposé (vers le cerveau pour permettre de ressentir l’environnement extérieur). Chaque sortie d’autoroute (les racines nerveuses) débouche sur un rond-point (le plexus nerveux) qui redistribue le trafic sur des routes nationales (gros nerfs). Chaque nationale parcourt une partie du corps et se ramifie en diverses petites routes communales qui mènent à une destination précise (muscle, organe,..). La colonne vertébrale comporte également de nombreux ligaments qui stabilisent passivement les différentes structures et qui ressemblent à des bandelettes tissulaires (sorte de sparadrap). Le dos se compose enfin de nombreux muscles de taille très variable (Figure 7). Leur action coordonnée assure une fonction dynamique permettant les mouvements du tronc, mais également une importante fonction stabilisatrice (le maintien des vertèbres entre elles). Quel rôle joue la colonne vertébrale ? Tel un châssis mobile, la colonne vertébrale constitue une charpente résistante aux chocs et aux forces tout en protégeant la moelle épinière. Chez l’être humain (bipède), la colonne vertébrale, verticale, exerce aussi un rôle de soutien pour le tronc, comme une colonne de bâtiment. Quelles sont les courbures normales du dos ? La colonne vertébrale présente une forme particulière ; vue de profil, on observe 3 courbures naturelles (Figure 8) : un creux dans la nuque (la lordose cervicale), une bosse au milieu du dos (la cyphose dorsale) et un creux dans le bas du dos (la lordose lombaire). Ces courbures participent au rôle d’ « amortisseur vertical » et confèrent une certaine résistance à la colonne. Figure 7 Figure 8 Figure issue du logiciel 3DRX proposé par Gymna Les courbures de la colonne vertébrale Vue de face Vue de profil Vue de dos

13 COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS 1 > Généralités Quelles sont les conséquences de courbures « anormales » ? Un effacement des courbures de la colonne ou une accentuation de celles-ci (hyperlordose ou hypercyphose) peuvent augmenter les contraintes exercées au niveau des vertèbres et des disques intervertébraux, et dans certains cas, être à l’origine de douleurs. Ces modifications de courbures peuvent être d’origine constitutionnelle, dégénérative ou musculaire ; dans ce dernier cas, des assouplissements ou des exercices de tonification musculaire peuvent être efficaces pour retrouver des courbures plus physiologiques et/ou limiter l’accentuation de celles-ci. La colonne vertébrale présente parfois des courbures latérales : on parle alors de scoliose (colonne en S). Cette déviation évolue surtout durant la période de croissance pubertaire (et nécessite un suivi médical rigoureux pendant cette période). Une légère scoliose n’accentue pas le risque de lombalgie. Quelle est la fonction du disque intervertébral et quelles sont ses particularités ? Le disque intervertébral exerce un rôle de coussin amortisseur et permet d’assurer le mouvement de la colonne vertébrale en se déformant. Il joue également un rôle important dans la contention en « fixant » les vertèbres les unes aux autres. Le disque comporte en son centre un noyau gélatineux (structure gorgée d’eau qui assure l’amortissement) entouré de couches de fibres de collagène (l’anneau fibreux) qui présentent une structure en « pelure d’oignon » et qui permettent de maintenir au centre le noyau gélatineux (Figure 9). Seules les fibres les plus externes sont innervées. Le disque présente la particularité de ne pas être vascularisé et de devoir se « nourrir » par lui-même à partir des plateaux vertébraux. A l’image d’une éponge, c’est le mouvement (et notamment la marche) qui permet les échanges d’eau et de nutriments. C’est la raison pour laquelle une position statique prolongée peut expliquer l’apparition de douleurs dans le bas du dos et pourquoi bouger est essentiel pour assurer l’hydratation et la nutrition du disque intervertébral. Quel est le rôle des muscles du tronc ? Les muscles du tronc (muscles paravertébraux et abdominaux) assurent par leur action coordonnée, la stabilité et les mouvements du tronc (Figures 10 et 11). Les muscles du tronc sont souvent divisés en deux groupes, à savoir ; > des muscles mobilisateurs longs et superficiels (les érecteurs du rachis, les grands droits de l’abdomen et le grand oblique), qui assurent le maintien et les mouvements du tronc; Figure 9 Vue supérieure d’un disque Noyau gélatineux Anneau Fibreux

14 > des muscles profonds stabilisateurs (le multifidus et le transverse de l’abdomen, véritable corset musculaire), qui stabilisent les vertèbres entre elles et assurent un contrôle optimal lors des mouvements. Un dysfonctionnement des muscles profonds (ex : retard d’activation, manque de coordination, inhibition…) peut, chez certains patients, constituer un facteur de risque de l’apparition, du maintien ou de la récurrence des douleurs. Exercices pratiques : Pour sentir les muscles paravertébraux profonds, placez une main dans le bas de votre dos, le long de la colonne lombaire. Tendez l’autre bras à l’horizontale et effectuez de petits mouvements rapides du bras vers le haut et le bas (Figure 12). Vous sentirez les muscles profonds se contracter sous vos doigts malgré l’absence de mouvements du tronc. Pour sentir la contraction du transverse de l’abdomen (qui a une fonction de corset musculaire naturel), couchez-vous sur le dos (genoux fléchis) et placez vos mains sur votre bas ventre (Figure 13) (Suite des instructions : voir page suivante). Figure 10 Figure 11 Grand droit (Abdominaux) Grand oblique Erecteurs du rachis Transverse de l’abdomen Figure issue du logiciel 3DRX proposé par Gymna Figure issue du logiciel 3DRX proposé par Gymna Figure 12 Figure 13

15 COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS 1 > Généralités Etape 1 : Inspirez, sans bouger votre bassin. Etape 2 : Lors de l’expiration, rentrez doucement le ventre (le nombril doit s’abaisser vers le sol) sans bloquer la respiration et sans bouger le bassin : vous sentirez normalement un durcissement sous vos doigts. La contraction du périnée (comme pour « se retenir d’aller aux toilettes ») facilite la contraction du transverse. La douleur : comment ça marche ? A quoi sert-elle normalement ? Normalement, la douleur constitue un signal d’alarme utile destiné à avertir d’un danger potentiel et permettre ainsi au corps de répondre afin de protéger l’organisme. Nous devrions donc être reconnaissants de disposer d’un système de la douleur. Ainsi, si par exemple on se tord la cheville en marchant sur un sol irrégulier, des récepteurs locaux (sorte de détecteurs du « système d’alarme ») situés dans la peau, les muscles et les ligaments au niveau du pied vont envoyer, via les nerfs et la moelle épinière, de nombreux messages au cerveau pour l’informer de ce qui se passe, et notamment du danger. Les informations vont y être analysées afin de répondre aux questions : A quel point estce réellement dangereux ? Est-ce une menace pour le corps ? Faut-il réagir ? Doit-il y avoir douleur ? Ce ne sont donc pas les signaux qui arrivent au cerveau qui décident s’il y aura une réponse douloureuse, mais bien la façon dont le cerveau va les interpréter. Cette interprétation, résultant de la « discussion » entre différentes parties du cerveau, sera influencée par de nombreux facteurs (les expériences préalables, la culture, la motivation, le contexte (survie en jeu ?), le visuel, les croyances…) afin de proposer la réponse la plus adaptée. L’influence de ces facteurs explique que le ressenti de la douleur est très variable d’une personne à l’autre. Dans notre exemple (entorse de la cheville), le cerveau décidera probablement de déclencher une sensation douloureuse et mettra la zone « sous surveillance et protection » afin de favoriser la guérison. Cette réaction (appelée sensibilisation nerveuse) entrainera une boiterie afin de limiter la sollicitation des tissus et ainsi permettre leur cicatrisation. Ensuite, au fur et à mesure de la guérison des tissus, le système nerveux (système d’alarme) se calmera et la douleur diminuera.

16 Néanmoins, le cerveau peut parfois décider de ne pas vous faire ressentir la douleur. Prenons l’exemple d’une personne qui se tord la cheville en traversant une grand-route sur laquelle passent de nombreuses voitures. Dans ces circonstances, le sujet se relèvera rapidement, courra pour se mettre à l’abri en ne ressentant que peu, voire aucune douleur car le cerveau aura analysé la situation et aura conclu que la priorité était de se mettre à l’abri plutôt que de provoquer une douleur pour protéger la cheville. Des sportifs blessés qui achèvent leur course/épreuve ou des soldats qui s’aperçoivent qu’ils sont blessés seulement une fois rentrés au camp constituent autant d’exemples de l’action prépondérante du cerveau dans la perception de la douleur. Parfois, à l’inverse, le cerveau décide d’amplifier la douleur ou de la maintenir en prolongeant la période de surveillance et de protection alors que les tissus sont cicatrisés. Dans ce cas, une douleur continuera à être ressentie dans une zone qui est pourtant guérie. Les mêmes processus de modulation de la douleur peuvent intervenir lorsqu’on se fait mal au dos, lorsqu’on est opéré, etc. Le cerveau peut ainsi être comparé au directeur général d’une grande entreprise qui dispose de plusieurs filiales (zones du corps) qui l’informent régulièrement de ce qui se passe via un rapport d’activité. Le rapport est rédigé par le responsable de la filiale puis est transmis au directeur de l’entreprise (qui effectuera certainement quelques modifications), puis au vice-président (qui modifiera également le rapport) et enfin au président-directeur général. L’information est régulièrement modifiée/affinée en cours de route. Lorsqu’un souci surviendra dans une filiale, des rapports plus fréquents seront sollicités par le président-directeur général, et il demandera peut-être que le rapport lui soit envoyé directement afin de pouvoir réagir le plus rapidement possible (Figure 14). Figure 14 Inspiré du livre « WHY DO I HURT ? » de A. Louw

17 COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS 1 > Généralités Le même processus se déroule au niveau de notre système nerveux, avec des messages transmis au cerveau susceptibles d’être modifiés en cours de route, et dont le nombre peut augmenter si nécessaire. Afin d’apporter la réponse la plus adéquate, une réunion entre les administrateurs de l’entreprise sera organisée afin de discuter du rapport (les différentes régions du cerveau impliquées dans l’expérience douloureuse vont inter- agir). Cette analogie avec les administrateurs permet aussi de comprendre que certaines zones du cerveau (ex : zone de la mémoire activée par le souvenir d’un épisode douloureux récent très invalidant) peuvent favoriser l’activation des autres zones (un administrateur inquiet pour l’entreprise en raison d’une baisse de production similaire à celle qui avait mis l’entreprise en péril il y a quelques années sollicitera une réunion plus urgente pour faire le point et privilégier une « réaction »). En conséquence, comme c’est le cerveau qui décide si une douleur est nécessaire (il crée la sensation de douleur) et comme cette décision est influencée par de nombreux facteurs, une douleur ne signifie pas la présence d’une lésion. La « mémoire de la douleur », certaines croyances, le catastrophisme ou encore le visuel peuvent convaincre le cerveau qu’il y a danger et qu’une douleur est nécessaire. Remarque : A côté des récepteurs sensibles aux stimuli mécaniques, il existe des récepteurs à la température (cela peut expliquer que certaines personnes présentent une augmentation de la douleur lorsqu’il fait plus froid), des récepteurs activés par les substances chimiques générées lorsque vous êtes stressé(e), anxieux(e) et des récepteurs sensibles au flux sanguin (ils peuvent être activés lorsque la circulation sanguine se ralentit, comme lorsqu’on reste trop longtemps assis). Une vidéo didactique (en anglais) résume bien les connaissances actuelles relatives à la douleur. Cette vidéo est accessible sur le site : http://www.youtube.com/watch?v=9qJuARzD9d4 Le site internet : www.retrainpain.org comporte quant à lui quelques diaporamas très didactiques permettant de comprendre la douleur. La douleur est donc une décision du cerveau. Une lésion n’entraine pas toujours une douleur et inversement, une douleur ne doit pas être considérée comme étant toujours le reflet d’une blessure.

19 > Qu’est-ce qui provoque cette douleur ? 19 > Comment la douleur va-t-elle évoluer ? 20 > Que faire pour gérer cette douleur ? 21 > Quand dois-je m’inquiéter et consulter un médecin ?

Qu’est-ce qui provoque cette douleur ? 19 COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS L’origine précise des douleurs reste le plus souvent impossible à identifier. Les douleurs lombaires résultent généralement d’une position statique prolongée (rappelons que le disque a besoin de mouvements pour se nourrir), d’efforts inhabituels en intensité ou en durée (les muscles qui composent le dos peuvent être l’objet de courbatures) ou de tensions musculaires liées au stress. Il arrive également qu’une douleur intense et un blocage surviennent suite à un geste anodin en raison d’une contraction réflexe de plusieurs muscles ; on parle alors de lumbago (voir « Qu’est-ce qu’un lumbago (« tour de rein ») ? » page 31). Cette douleur intense et ce blocage, très invalidants, ne doivent pas être interprétés comme des signes de gravité. Dans une minorité des cas, les douleurs résultent d’une cause spécifique (traumatique, compression d’une racine nerveuse, infection, affection rhumatismale inflammatoire... ; voir « Quand dois-je m’inquiéter et consulter un médecin ? » page 21) ou provient d’une structure extérieure au dos (pathologies urinaires, gynécologiques, vasculaires…). 2 > J’ai une lombalgie « aiguë » Il s’agit évidemment d’une question difficile car chaque individu est différent. Néanmoins, on considère que la lombalgie aiguë constitue une affection bénigne dans 90-95% des cas. Une diminution rapide de la douleur et une amélioration sur le plan fonctionnel sont généralement observées dans le mois suivant l’épisode douloureux, même si une douleur peut parfois persister. D’autre part, 68% à 86% des personnes en arrêt de travail suite à la survenue d’un lumbago reprennent leur activité habituelle avant la quatrième semaine suivant l’épisode douloureux. Bien que des douleurs puissent ultérieurement réapparaitre, il faut donc retenir que l’évolution est le plus souvent rapide et favorable. Comment la douleur va-t-elle évoluer ? > PARTIE 2 J’ai une lombalgie «aiguë» (depuis moins de 6 semaines)

20 Que faire pour gérer cette douleur ? Lors de la survenue d’un épisode douloureux et en l’absence de signes suggérant la nécessité de consulter un médecin (voir « Quand dois-je m’inquiéter et consulter un médecin ? » page 21), la plupart des individus peuvent gérer eux-mêmes leur douleur. Il faut éviter le repos complet et prolongé (au lit) autant que possible (si les douleurs sont vraiment intenses, rester allongé 48 heures maximum) et reprendre ses activités habituelles et son travail le plus rapidement possible. L’utilisation raisonnée de médicaments antidouleurs (paracétamol) (toutes les 4 à 6 heures et sans dépasser la dose de 4gr/jour) permet généralement de soulager partiellement les symptômes et de retrouver un minimum de mobilité. L’utilisation d’anti-inflammatoires permet également de soulager la douleur mais leur utilisation devra rester prudente (la plus faible dose possible et le moins longtemps possible, en général 15 jours par mois et maximum 6 mois par an) compte tenu des effets secondaires. L’application d’une compresse froide (« cold pack ») sur le bas du dos pendant une dizaine de minutes peut soulager la douleur chez certaines personnes. Inversement, d’autres personnes préféreront la chaleur (compresse chaude, bain...). Figure 15 Malheureusement, la lombalgie aiguë peut, chez certains patients (moins de 10% des cas), persister plus de 3 mois. Un comportement approprié permettra de limiter le risque d’une telle évolution. Exemples de positions qui pourraient soulager vos douleurs

COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS 21 2 > J’ai une lombalgie « aiguë » Quand dois-je m’inquiéter et consulter un médecin ? Dans la plupart des cas, il n’y a aucune raison de s’inquiéter car la douleur ne persistera que peu de temps. Néanmoins, si la douleur apparait particulièrement intense, invalidante, et/ou si elle s’aggrave ou ne s’atténue pas au fil des jours malgré un comportement adéquat (voir « Que faire pour gérer cette douleur ? » page 20), une consultation médicale s’impose. Il est également conseillé de consulter un médecin si : > les douleurs apparaissent dans les suites d’une chute ou d’un traumatisme (même mineur) (particulièrement si vous souffrez d’ostéoporose) ; > vous souffrez d’irradiations, d’engourdissements ou de picotements dans un membre inférieur, surtout s’ils sont exacerbés lors de la toux ou de l’éternuement ; > vous constatez une faiblesse musculaire au niveau de la cuisse, de la jambe ou du pied (ex. : difficulté à vous mettre sur la pointe des pieds, sur les talons, à monter les escaliers). Dans ce cas, consultez sans plus attendre ! > Vos douleurs lombaires sont associées à une douleur ou un engourdissement dans un ou les deux membres inférieurs provoquant une diminution du périmètre de marche (nécessité de s’arrêter quelques instants, de se pencher en avant pour faire disparaître les symptômes) ; > vos douleurs dans le bas du dos sont associées à des difficultés pour uriner ou pour retenir vos urines et/ou un engourdissement autour de l’anus ou des parties génitales. Dans ce cas, consultez sans plus attendre ! > Vous souffrez de douleurs lombaires et vous prenez ou avez pris des corticostéroïdes (cortisone) ; > vos douleurs sont accentuées la nuit ou accompagnées d’une perte de poids, d’une fatigue anormale, de fièvre ou d’autres symptômes suggérant une altération de l’état général. Dans ce cas, consultez sans plus attendre ! > Vos douleurs sont associées à une perte ou un manque d’équilibre et/ou de coordination ; En présence de ces signes/ symptômes (généralement appelés « drapeaux rouges » dans le monde médical), la présence d’une lombalgie spécifique, qui reste relativement rare, sera envisagée par le médecin qui sollicitera divers examens complémentaires. Vous constaterez certainement que certaines positions (Figure 15), qui peuvent être différentes d’un individu à l’autre, vous soulageront ; dans ce cas, n’hésitez pas à les adopter régulièrement. Si les médicaments permettent d’atténuer les douleurs, ils ne seront pas suffisants. Vous devrez adopter une attitude active et positive (reprise de vos activités dès que possible, confiance en une amélioration rapide…).

23 > Comment expliquer la persistance de la douleur ? 25 > Quelle prise en charge est recommandée en cas de douleurs chroniques ? 26 > Prévention de la douleur et facteurs de risque

Comment expliquer la persistance de la douleur ? 23 COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS La persistance de la douleur peut s’expliquer par différentes causes qui parfois se combinent : a) Une douleur peut persister alors que la lésion (à l’origine de la douleur) a disparu. Dans ce cas, elle ne constitue plus un signal d’alarme « utile » mais devient « inutile » et néfaste car elle n’aide plus l’individu. Cette persistance de la douleur s’expliquerait par des modifications du système de traitement de la douleur. En effet, chez certaines personnes, le système nerveux, initialement « sensibilisé » pour vous alerter d’un danger que courent certains tissus (voir : « La douleur : Comment ça marche ? A quoi sert-elle normalement ? », page 15), reste dans un état de « pré-excitation » alors que les tissus lésés sont guéris. Dans ces conditions, de simples activités (s’asseoir, se pencher) peuvent être à l’origine de très nombreux messages de danger envoyés au cerveau. Cette situation peut être comparée au système d’alarme de votre maison qui serait devenu trop sensible et qui se déclencherait pour un rien, par exemple en raison d’une mouche qui se déplace dans une pièce. Par ailleurs, cette analogie permet de comprendre que, comme le système d’alarme de votre habitation qui en se déclenchant éveillera l’attention de vos voisins proches, et puis de vos voisins plus lointains si la sirène continue à fonctionner, d’autres nerfs/zones, voisins de la région initialement lésée, peuvent également se sensibiliser. Le choix erroné du cerveau de maintenir cette sensibilisation élevée du système nerveux (du système d’alarme) dépend de nombreux facteurs, tels que les expériences préalables, les peurs, l’anxiété liée à la douleur, le catastrophisme, les fausses croyances, la méconnaissance des mécanismes de la douleur et de ce qui l’influence, le contexte familial et socio-professionnel, etc. (voir aussi : « Quels sont les facteurs de risques favorisant le maintien d’une lombalgie ? » page 26). 3 > J’ai une lombalgie « chronique » > PARTIE 3 J’ai une lombalgie «chronique» (depuis plus de 3 mois)

24 Si cela peut paraître invraisemblable que le cerveau se trompe, il suffit de penser aux simples illusions d’optique (Figure 16) pour se rendre compte qu’il est facile de perturber l’analyse de la situation par le cerveau. La bonne nouvelle est qu’il est possible de réduire le « dérèglement » du système nerveux au moyen d’une thérapie adaptée (voir « Qu’est-ce que la thérapie cognitivo-comportementale ? », page 44, et « Qu’est-ce que l’éducation à la neurophysiologie de la douleur ? », page 45). L’éducation à la neurophysiologie de la douleur permet par exemple de mieux comprendre le fonctionnement et ce qui influence le cerveau pour décider si une douleur doit ou non être ressentie, et de réduire ainsi certaines peurs. En effet, les capteurs étant régulièrement remplacés, la sensibilité du système nerveux (« du système d’alarme ») est modifiable avec le temps. Une excellente vidéo didactique, résume parfaitement les connaissances actuelles relatives à la douleur. Cette vidéo est accessible sur le site : http://www.youtube.com/ watch?v=9qJuARzD9d4 Le site internet : « www. retrainpain.org » les reprend également et ce, de façon très imagée. b) Le stress et ses nombreuses conséquences potentielles (ex : hyperactivation de certains muscles engendrant raideur et douleur, perturbation du système immunitaire entrainant la libération de substances à l’origine de douleurs) peuvent également favoriser la persistance des douleurs (voir « Quel est le lien entre la douleur et le stress ? » page 49) c) Le maintien d’un comportement inapproprié peut également favoriser la persistance des douleurs. Si l’inactivité et la peur du mouvement peuvent avoir de nombreuses conséquences néfastes (cfr cercles vicieux décrits ci-dessous), la poursuite d’activités douloureuses de manière exagérée peut être également néfaste en sensibilisant progressivement le système nerveux. d) L’installation de cercle(s) vicieux (Exemples : Figures 17, 18 et 19) qui peu(ven)t être différent(s) d’une personne à l’autre, peut également favoriser le maintien de la douleur. Figure 16 Figure 17

COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS 25 3 > J’ai une lombalgie « chronique » Comprendre que de nombreux facteurs peuvent moduler/amplifier (comme le bouton de volume de votre radio) la douleur, favoriser son maintien et faciliter l’installation d’un cercle vicieux est capital. Dès lors, discutez-en avec votre thérapeute afin de lui faire part de vos questions. Figure 18 Figure 19 Quelle prise en charge est recommandée en cas de douleurs chroniques ? La prise en charge des douleurs persistantes aura pour objectifs de diminuer la sensibilité du système nerveux et de rompre le(s) cercle(s) vicieux dans le(s)quel(s) la personne peut être plongée (voir « Comment expliquer la persistance des douleurs ? » page 23). Pour ce faire, divers traitements/techniques pourront être proposés conjointement : > L’éducation destinée à : - expliquer le comportement approprié à adopter pour faire face à la douleur (être actif dans sa prise en charge, physiquement actif, optimiste, avoir une bonne hygiène de vie, bien gérer ses activités…) ; - corriger les fausses croyances (voir tableau, page 27) et diminuer les peurs liées à la douleur (voir : « Quel est l’intérêt de la thérapie cognitivo-comportementale ? », page 44) ; - expliquer les mécanismes de la douleur pour comprendre les facteurs qui l’influencent (voir : « Comment expliquer la persistance de la douleur ? », page 23). > Un programme de réentrainement à l’effort particulier indiqué en cas de déconditionnement physique. > Des exercices spécifiques pour les muscles du tronc. > Des techniques de relaxation/méditation/ hypnose pour agir sur le stress et éviter de se focaliser sur la douleur. > De la thérapie manuelle/ostéopathie (voir : page 40). Mouvement(s) inadéquat(s) et/ou inactivation de muscles profonds Anxiété, stress Contraintes mécaniques augmentées Sommeil perturbé Douleur Douleur

26 La persistance d’une douleur peut exercer un impact sur la vie professionnelle, familiale et sociale, entraîner une diminution de la qualité de vie, et provoquer par conséquent une anxiété et/ou une dépression. Dans ce cas, l’intervention d’un(e) psychologue peut s’avérer très utile. N’hésitez donc pas à y faire appel. Pour toutes ces raisons, une prise en charge multidisciplinaire (voir « Quel est l’intérêt des programmes de revalidation pluridisciplinaire » page 42) impliquant différents spécialistes est souvent nécessaire en cas de lombalgie chronique. Prévention de la douleur et facteurs de risque Quels sont les facteurs de risque favorisant le maintien d’une lombalgie ? Deux types de facteurs de risque sont généralement décrits : 1. Les facteurs de risque liés à l’individu Parmi ceux-ci, on retrouve : > des facteurs non modifiables sur lesquels on ne pourra pas agir mais qui « prédisposent » l’individu à la survenue d’une lombalgie : - les facteurs génétiques (hérédité) qui exercent une influence importante comme l’ont montré diverses études chez les jumeaux. Certains facteurs génétiques sont impliqués dans le processus de la dégénérescence discale ; - les antécédents personnels (la personne ayant présenté, dans le passé, un épisode douloureux est plus susceptible de développer un nouvel épisode douloureux) ; - l’âge ; > des facteurs qui concernent l’hygiène de vie : - l’excès de poids, - la sédentarité, - le tabagisme, - le manque de sommeil. Dès lors il est judicieux d’avoir une bonne hygiène de vie, tant pour sa santé en général, que pour réduire le risque de persistance de problèmes de dos ; > des facteurs physiques spécifiques au dos : - la force/endurance/coordination des muscles du tronc, - la qualité et le contrôle des mouvements du tronc ; > des facteurs psychosociaux : De nombreux facteurs psychosociaux, parfois associés, peuvent contribuer à la fois à la persistance d’une lombalgie et au retard de la guérison. Ils devront dès lors être corrigés/traités afin de rompre ou d’éviter l’installation potentielle de cercle(s) vicieux : - les croyances erronées (« fausses croyances ») telles que : croire que rester couché tant qu’on a mal constitue la meilleure chose à faire (alors que la reprise de ses activités quotidiennes dès que possible est nécessaire pour aller mieux) ;

COMPRENDRE ET GÉRER VOTRE MAL DE DOS 27 3 > J’ai une lombalgie « chronique » Exemples de « fausses croyances » : > Je me suis fait mal au dos donc je vais avoir mal au dos pendant le reste de ma vie. > Avoir si mal signifie que ma colonne est vraiment fort endommagée. > Mes douleurs résultent d’une vertèbre déplacée. > Radio/Scanner/IRM permettront de savoir pourquoi j’ai mal. > Avec ma hernie discale, je risque de me retrouver en chaise roulante. > Avec mon arthrose/mes discopathies, je dois faire attention et je dois limiter mes activités. > La chirurgie est LA solution pour le mal de dos. - une tendance au « catastrophisme », penser que le mal de dos est le signe d’une maladie grave, que seul le thérapeute peut faire quelque chose (alors que votre implication active dans votre prise en charge est capitale) ; - les peurs liées à la douleur (la peur du mouvement dénommée kinésiophobie, de se (re)blesser...), l’hypervigilance (focalisation de son attention sur la douleur) ; - l’anxiété et la dépression ; - le stress (voir « Quel est le lien entre la douleur et le stress ? » page 49). 2. Les facteurs de risque mécaniques Bien que leur rôle dans la survenue d’une lombalgie est actuellement controversé sur le plan scientifique, quatre facteurs de risque mécaniques, contribuant au maintien du problème, ont été décrits dans un contexte professionnel. > Répétitions de certains mouvements ou maintien prolongé de certaines postures : flexion du tronc sans appui (exemple : travail ou plan de travail trop bas), flexion associée à une rotation (transferts de gauche à droite en position basse), extension du tronc (souvent liée au travail avec les mains au-dessus des épaules) ; > Manutentions manuelles répétées : soulever/abaisser des charges relativement lourdes, éloignées du corps ou basses ; tenir/transporter des charges encombrantes ou éloignées du corps. Forcer sur un outil dans des positions basses ou éloignées entraîne des contraintes similaires ; > Exposition prolongée à des vibrations de basses fréquences suite, par exemple, à la conduite d’un véhicule qui transmet les vibrations du moteur au dos via le siège (exemple : tracteur, camion, engin de chantier…). Néanmoins, l’évolution favorable des systèmes de suspension explique que la présence de ce facteur de risque devient moins fréquente qu’auparavant ; > Manque de mouvement dans le travail. Ce dernier facteur résulte généralement d’un travail statique (conduite d’un véhicule par exemple) ou d’un travail requérant une attention ou une réflexion importante ;

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