46 La prise en charge chirurgicale du rachis lombaire sans déficit neurologique (perte de force, de sensibilité) constitue une alternative de dernier recours réservée aux patients pour lesquels une thérapeutique conservatrice préalable et correctement conduite n’entraîne pas d’amélioration. En cas de sciatique par hernie discale, un délai de l’ordre de 6 semaines entre le début des symptômes et l’intervention est fréquemment recommandé (sauf en cas de déficit moteur) en raison de l’amélioration naturelle généralement observée. Ces précautions résultent de l’absence de garantie d’amélioration, de l’absence d’une efficacité à long terme des interventions chirurgicales (qui n’apparaissent pas supérieures à une prise en charge conservatrice intensive) et des risques opératoires. Il convient de toujours peser les avantages (une diminution de la douleur et de l’incapacité fonctionnelle qui peut être plus rapide) et les risques potentiels. Différentes techniques chirurgicales existent ; elles seront sélectionnées en fonction de l’objectif recherché (Figure 36) : > en cas de hernie discale, les patients bénéficient souvent d’une discectomie qui consiste à retirer la hernie et à extraire les fragments discaux de façon à décomprimer la racine. Cette intervention est souvent caractérisée par de bons résultats (65 à 70% de patients très satisfaits) à court terme. > en cas d’instabilité vertébrale, d’arthrose évoluée ou d’une dégénérescence discale considérable, une arthrodèse (véritable fusion de l’articulation, parfois stabilisée par un matériel d’ostéosynthèse (plaques et vis)) pourra être envisagée. Il est néanmoins vivement recommandé d’essayer les différents traitements conservateurs avant d’envisager une telle intervention. > d’autres techniques, ayant des indications très spécifiques, existent. Citons par exemple la mise en place d’une prothèse discale, parfois envisagée chez des sujets jeunes souffrant d’une discopathie localisée à un seul étage. La chirurgie : quand et comment ? Figure 36 Prothèse discale Arthrodèse + Ostéosynthèse
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