dossier : centre de l'obésité

Grosse mobilisation pour perte de poids

Généralistes, endocrinologues, diététiciens, psychologues, kinésithérapeutes et autres spécialistes : pour lutter contre l'obésité, maladie chronique multifactorielle et nouveau fléau sanitaire, la mobilisation s'impose, à commencer par celle des patients. D'où la création, au CHU Ourthe-Amblève (Esneux) d'un Centre de l'Obésité.

Gisèle, 37 ans, 170 centimètres, 110 kilogrammes, 27 ans de galère, de régimes, de moqueries, de difficultés physiques, d'échecs! Le personnage est bien entendu parfaitement imaginaire, mais en même temps tellement réel. Dans notre pays, 15% des sujets adultes sont obèses et environ 50% ont un excès de poids. Le fléau touche la plupart des pays riches. À un point tel que l'Organisation Mondiale de la Santé a fait de la lutte contre l'obésité une priorité : la maladie chronique de Gisèle n'est pas qu'un inconfort — ou un calvaire! — individuel, elle est aussi une charge pour la société, les conséquences de l'obésité étant connues en termes sanitaires, sociaux et… économiques.

Pas de solution miracle
Le Professeur André Scheen, coordinateur du Centre de l'Obésité du CHU Ourthe-Amblève, constate : “Nos équipes universitaires du CHU ont acquis une grande expérience de sa prise en charge. Depuis quinze ans, nous développons une approche clinique et scientifique de l'obésité et présentons les résultats de nos travaux dans tous les congrès consacrés à cette maladie. Comme tous nos confrères, nous avons une conviction bien ancrée : la lutte est difficile et complexe.”
   Ce que le Docteur Marcelle Rorive, responsable de l'hospitalisation au Centre de l'Obésité, confirme d'une observation tranchée : “Parmi les patients qui nous consultent, certains croient — une fois de plus? — à la solution miracle. Ce n'est pas le cas! Maigrir reste une démarche individuelle difficile. En fournissant l'environnement et l'encadrement médical le plus complet possible, notre volonté est de la rendre moins difficile. La rendre facile, nous ne le pouvons pas!” En d'autres mots, créer le contexte le plus adéquat pour envisager la réussite. Le Centre de l'Obésité est donc modelé à l'aune des observations, d'ailleurs communément reconnues, concernant l'obésité : même si définie simplement (elle résulte d'un apport calorique trop élevé par comparaison aux dépenses énergétiques), l'obésité est une maladie chronique multifactorielle par ses causes (génétiques, comportementales et psychologiques) et ses conséquences (psychologiques et médico-physiques). Généralement, c'est une des difficultés, dont sont très conscients les médecins généralistes, qui accompagnent ces patients : traiter l'obésité, c'est référer à plusieurs spécialités médicales et paramédicales qu'il n'est jamais simple de coordonner.
   Il est tout aussi patent que trois domaines sont au noeud du diagnostic : l'endocrino-diabétologie (pour être certain qu'il n'y a pas de cause médicale), la diététique (comportement alimentaire) et la psychologie. Laurent Devoitille, psychologue consultant au Centre de l'Obésité : “Il est effectivement rare que l'obésité ne soit pas accompagnée de difficultés ou de problèmes psychologiques. Il faut notamment comprendre avec le patient pourquoi il ne parvient pas à équilibrer son alimentation en fonction de ses besoins réels.”

Triple consultation
L'idée fondatrice du fonctionnement du Centre de l'Obésité repose sur ces analyses. Dès la première consultation, le patient est reçu séparément par un endocrino-diabétologue-nutritionniste, un diététicien et un psychologue. L'équipe — le terme a toute son importance! — établit, en intégrant les aspects multifactoriels qui rendent chaque cas spécifique, une stratégie adaptée à chaque patient. L'unité de lieu et de temps nécessaire à la communication et à une prise en charge intégrée s'inscrit dans les principes fondateurs. L'évaluation peut-être approfondie, si nécessaire en passant par une hospitalisation d'observation, sur le plan biologique, endocrino-métabolique, énergétique, etc.
   Le patient peut également être référé vers d'autres spécialistes selon les complications présentées, caractéristiques de l'obésité : consultations de cardiologie, de neurologie (troubles du sommeil), de gynécologie, de chirurgie plastique. L'expérience montre d'ailleurs déjà à quel point ces interactions médicales sont centrales et surtout croisées. À titre d'exemple, si le Centre d'Esneux envoie assez souvent des patients en cardiologie, il est aussi fréquent que la cardiologie invite des patients à consulter le Centre parce que, pour soigner avec succès une affection cardiologique, il faut traiter le problème d'obésité (idem pour les apnées du sommeil).
   La prise en charge proposée comprendra systématiquement des conseils diététiques personnalisés, une approche de kinésithérapie visant à augmenter l'activité physique et un suivi psychologique, le tout sous une supervision médicale spécialisée. Si une combinaison de chacune de ces approches paraît indispensable pour la plupart des patients, l'importance accordée à chacune d'elle est adaptée individuellement :
   - les caractéristiques du régime varient en fonction de la sévérité de l'excès de poids, des objectifs pondéraux à atteindre et des habitudes alimentaires existantes;
   - le programme d'activité physique proposé, tant en intensité qu'en fréquence, est ajusté aux possibilités individuelles;
   - le suivi psychologique est fonction de la situation personnelle de chaque patient;
   - l'adaptation du traitement médical, en particulier médicamenteux, se réalise progressivement en fonction de l'évolution pondérale.

   Bref, en matière d'obésité plus qu'en d'autres, le patient est unique… Hospitaliser?
L'hospitalisation, elle, est réservée à des cas précis. Marcelle Rorive : “Outre les explorations parfois nécessaires (quelques jours), l'hospitalisation est plutôt réservée aux traitements intensifs, par exemple sous forme de cure de diète protidique stricte couplée à un programme de revalidation physique et à un suivi psychologique et diététique. les raisons peuvent être variables. Ce peut être la préparation d'une intervention chirurgicale. Mais le plus souvent, il s'agit, chez des patients gravement obèses, d'enclencher la perte de poids, tout en montrant non pas que c'est facile, mais faisable. Il y a là une part d'“éducation”.
   L'évidence est donc ainsi rappelée : le Centre de l'Obésité n'est pas une clinique ou un hôtel miracle qu'on quitte en ayant perdu vingt kilos sans difficulté après trois semaines. André Scheen : “Non, il s'agit de permettre l'initiation d'un processus à long terme. Toutes les études sur l'obésité sont claires sur la question! Le Centre propose donc un suivi spécialisé et pluridisciplinaire aux patients, avec les consultations nécessaires dans le temps. Dans cette perspective, il est évident que notre souhait, et dès la première consultation, est de travailler en osmose avec le médecin traitant afin qu'il puisse disposer de toutes les informations nécessaires pour un suivi parfaitement coordonné.”
   Quelques mois d'expérience ne font d'ailleurs que confirmer ce qui était présupposé, à savoir que le problème est complexe. Laurent Devoitille : “Le soutien psychologique est souvent indispensable dans le cadre d'un programme difficile. La nourriture, chez l'obèse, est comme une drogue. Et il faut comprendre avec lui pourquoi il en tire une satisfaction destructrice. Parce que, tant qu'on peut adapter sa vie à son poids, on ne se sent pas malade. Et lorsqu'on appelle à l'aide, il est souvent fort tard. C'est d'autant plus difficile que, souvent, il faudrait modifier également l'environnement du patient.” Au point d'ailleurs que pourrait se poser la question de la nécessité, parfois, d'un accompagnement social.

Environnement à aménager
Après quelques mois de fonctionnement du Centre de l'Obésité, c'est très probablement cette nécessité de la création d'un environnement encore plus stimulant et favorable qui s'impose. La praticiens de terrain le constatent : les patient &151; qui souvent ont déjà “tout essayé” — sont tous différents, ils sont très exigeants, ils nécessitent une grande disponibilité et souhaitent un accompagnement qui dépasse de loin le médical. Le CHU intensifie donc sa mobilisation. L'objectif est également d'étendre les structures de soutien plus “culturelles” : des guides de menus, des cours de cuisine, d'éducation diététique, des activités, des forums de discussion, etc. La dynamique de groupe et la prise d'initiative des patients (comme chez les alcooliques ou le diabétiques) est d'ailleurs une voie à suivre. Mais Rome ne s'est pas faite en un jour.
   Une chose est certaine, comme le souligne Christian Malherbe, le responsable de la diététique au CHU : “il s'agit d'un défi de santé publique. Ce Centre est ouvert à tous, dans les normes de la sécurité sociale. Ce serait certainement plus facile dans une clinique privée où il faudrait payer le prix fort.” Il est bien placé pour en parler : dans un hôpital de 729 lits, la mise au point de menus adaptés pour quelques patients — mais aussi, pour les hospitalisés, les achats, la négociation avec les fournisseurs, la préparation des repas en cuisine en restant dans l'enveloppe financière — n'est pas une sinécure. Ce qui est vrai pour la diététique l'est, bien entendu, tout autant pour le médical. Et André Scheen de conclure : “C'est un message à l'OMS et aux autorités sanitaires publiques qui veulent lutter contre le fléau de l'obésité. À problème complexe, réponse complexe et adaptée. L'obésité est une maladie qui est propre à chaque individu. C'est une maladie de l'individu au sein de la société. Et comme il n'y a pas encore de médicament qui améliore le contexte social…

Il faut é-li-mi-ner “Finalement, le poids, c'est quelque chose de simple, non? C'est l'équilibre ou l'absence d'équilibre entre entrées et sorties. Des confrères s'occupent des entrées, en s'efforçant de les limiter. Nous nous chargeons des sorties, en cherchant à les augmenter.” Terminant sa phrase, Jean-Michel Crielaard, le Chef du Service de Médecine physique, sourit et précise que, bien entendu, le principe simple en apparence revêt une certaine complexité. Pour ne pas dire une complexité certaine. Pour tous, l'objectif reste identique : par semaine, au moins trois séances de 45 minutes d'exercice (c'est la durée minimale pour enclencher la lipolyse). Mais ces séances se déclinent selon le patient. Depuis celui qui pourra suivre son programme intensif en individuel jusqu'à celui — hospitalisé ou non — soumis à l'hydrokinésithérapie pour ménager ses articulations. En matière d'obésité, il en va de l'exercice physique comme du reste : l'accompagnement médical s'impose. Les exemples ne manquent pas d'obèses victimes de fractures de fatigue suite à la pratique incontrôlée d'un jogging trop intense. Les programmes mis au point par l'équipe de médecine physique du Centre de l'Obésité comportent “à la carte” les échauffements (cardio-vasculaires et musculo-ligamentaires), le conditionnement aérobie, les exercices (dont ceux visant à un renforcement musculaire plus localisé et adapté à l'individu : abdominaux, paravertébraux) et les étirements finaux.

Pr. André Scheen
Coordinateur du Centre de l'Obésité
Chef du Service de Diabétologie, Nutrition et Maladies métaboliques
Chef du Service de Médecine interne générale
Secrétariat : 04 366 72 38
E-mail : andre.scheen@chu.ulg.ac.be

Dr Marcelle Rorive
Responsable d'hospitalisation
Tél. 04 380 91 01
E-mail : marcelle.rorive@skynet.be

Laurent Devoitille
Psychologue consultant
Tél. 04 380 91 01
E-mail : l.d@pi.be

Pr. Jean-Michel Crielaard
Chef du Service de Médecine physique
Secrétariat : 04 366 82 41
E-mail : jm.crielaard@belgacom.net

Christian Malherbe
Responsable de la diététique
Secrétariat : 04 366 71 17
E-mail : christian.malherbe@chu.ulg.ac.be